LỰA CHỌN VỊ TRÍ ĐƯỜNG VÀO

Bước đầu tiên trong việc thiết lập đường vào phẫu thuật nội soi qua phúc mạc là lựa chọn vị trí tối ưu cho đường vào đầu tiên. Thông thường, vị trí ban đầu này là nơi đặt kính soi nội soi video (videolaparoscope). Do đó, việc xem xét vị trí quan sát tốt nhất là rất quan trọng. Tầm nhìn của phẫu trường phải không bị cản trở bởi các cấu trúc giải phẫu và phải cung cấp các góc độ thích hợp để không gây vướng víu cho các dụng cụ. Ngoài ra, vị trí đi vào phải không có tổn thương dính (gần các sẹo mổ cũ) hoặc các vấn đề giải phẫu khác (ví dụ: tạng to, nang) có thể làm tăng nguy cơ tổn thương. Cuối cùng, việc hiểu rõ cấu trúc của thành bụng sẽ mang lại sự tự tin khi "cảm nhận" lúc đi vào ban đầu và làm giảm cơ hội gây tổn thương mạch máu thành bụng. Hình 134-1 minh họa một lát cắt ngang của thành bụng. Đường vào đơn giản nhất là ở đường giữa, nơi các lớp cân hợp nhất. Phúc mạc là một lớp riêng biệt, ngoại trừ ở vùng rốn nơi nó dính chặt vào lớp cân hợp nhất này. Ở phía bên, có thêm vài lớp cơ và cân nằm xen kẽ giữa da và màng phúc mạc.

ĐƯỜNG VÀO BAN ĐẦU

Vị trí của các mạch máu thành bụng cần được cân nhắc trong quá trình lựa chọn vị trí đường vào. Các mạch máu thượng vị trên và thượng vị dưới chạy phía sau cơ thẳng bụng, với các nhánh xuyên ra phía bên và phía trong. Một vết chọc qua cơ thẳng bụng có nguy cơ làm tổn thương các mạch máu này. Các mạch máu thượng vị nông và mạch mũ chậu nông quạt ra thành bụng dưới, phía trên các lớp cân. Bất kỳ vết chọc nào ở vùng một phần tư dưới bụng đều có thể làm tổn thương các mạch máu này. Đám rối tĩnh mạch quanh rốn thường không gây vấn đề gì, nhưng ở một số bệnh nhân, nó có thể bị giãn và do đó dễ bị tổn thương hơn.

Trong phẫu thuật nội soi thận, đường vào ban đầu thường được thực hiện ở rốn, đường giữa trên rốn, hoặc vùng một phần tư trên cùng bên. Khoảng cách lệch sang bên từ đường giữa và hướng về phía đầu từ rốn được xác định bởi kích thước của bệnh nhân và của thận. Ở những bệnh nhân gầy và nhỏ, đường vào tại rốn hoặc các vị trí khác trên đường giữa có thể là phù hợp. Đối với những bệnh nhân béo phì, vị trí đường vào tối ưu có thể gần bờ sườn hơn. Mặc dù vị trí đi vào ban đầu thường là nơi đặt kính soi nội soi video, nhưng nếu các vùng ưu tiên bị phức tạp hóa bởi các sẹo từ cuộc phẫu thuật trước đó, thì đường vào ban đầu có thể được thiết lập ở bất kỳ vị trí nào an toàn. Một khi bụng đã được bơm hơi, các cổng phụ (port/trocar), bao gồm cả cổng cuối cùng sẽ được sử dụng cho kính soi nội soi video, có thể được đặt vào.

Kim Veress

Dụng cụ phổ biến nhất để thiết lập đường vào nội soi qua phúc mạc ban đầu trong thực hành niệu khoa là kim Veress, có một trục nòng đầu tù bên trong và một vỏ bọc vát sắc nhọn bên ngoài (Hình 134-2). 

Trục nòng hoạt động bằng lò xo, sao cho nó co lại khi bị đẩy vào các cấu trúc cố định (cân và phúc mạc) và cho phép vỏ bọc sắc nhọn đâm xuyên qua mô, nhưng khi đối mặt với các cấu trúc di động như ruột, trục nòng sẽ nhô ra và ngăn ngừa việc đâm thủng. Để đâm kim Veress, trước tiên hãy rạch một vết nhỏ trên da bằng dao mổ. Giữ kim bằng ngón tay cái và các ngón tay trỏ, đâm kim bằng một chuyển động của cổ tay và các ngón tay. Hướng đâm kim nhìn chung nên vuông góc với thành bụng, mặc dù đối với việc đâm kim ở đường giữa, kim nên được hướng chéo đi ra xa các mạch máu lớn. Số lượng các lớp kháng lực có thể sờ thấy được cho đến khi vào tới khoang phúc mạc thay đổi từ một đến ba lớp, tùy thuộc vào vị trí đâm kim và thể trạng của bệnh nhân. Khi không còn kháng lực và kim có thể tiến tới vài centimet một cách tự do, có khả năng là đã vào đúng khoang. Việc nhấc thành bụng lên, như nhiều phẫu thuật viên thường làm, không tạo ra nhiều không gian hơn trong khoang phúc mạc và có thể làm tăng độ dày của mô mà kim phải đi xuyên qua để vào khoang phúc mạc, nhưng nó tạo ra nhiều độ căng của thành bụng hơn để chống lại lực đẩy kim Veress, và có khả năng làm tăng khoảng cách giữa phúc mạc trước và các mạch máu sau phúc mạc.

Tiếp theo, thực hiện một chuỗi các thử nghiệm để đánh giá xem kim đã đặt đúng vị trí chưa. Đặt một ống tiêm 10 mL chứa 5 mL nước muối sinh lý vào kim Veress và hút ngược lại. Nếu hút ra máu, thành phần trong ruột hoặc nước tiểu, thì vị trí đặt là sai. Nếu không có các chất này, hãy bơm dịch qua kim Veress rồi hút lại; một lần nữa, không được có dịch chảy ngược lại. Các thao tác này sẽ xác định xem đầu kim có nằm trong một cấu trúc lòng ống hay không, nhưng sẽ không có gì bất thường nếu kim nằm ở tiền phúc mạc, vốn là vị trí sai sót phổ biến nhất. Khả năng này được đánh giá bằng cách theo dõi áp lực trong ổ bụng khi bắt đầu bơm khí. Áp lực không được tăng quá 8 mm Hg trong vòng 500 mL khí đầu tiên, hoặc nếu có tăng, thì đó chỉ là tạm thời và được khắc phục nhanh chóng bằng cách rút nhẹ, xoay và nghiêng kim lên (điều này sẽ giải phóng đầu kim khỏi mỡ mạc nối hoặc mạc treo). Nếu đáp ứng các điều kiện này, tiếp tục bơm khí. Nếu không đáp ứng các điều kiện này, hãy ngắt kết nối dây bơm khí, để khí thoát ra ngoài và rút kim. Thực hiện thêm một hoặc hai lần thử nữa là hợp lý, có thể ở các vị trí khác nhau, nhưng nếu tiếp tục thất bại thì nên thúc đẩy việc sử dụng một phương pháp đường vào thay thế.

Phẫu thuật nội soi "Mở" (Open Laparoscopy)

Phương pháp thay thế phổ biến nhất cho đường vào qua phúc mạc ban đầu trong phẫu thuật nội soi là phẫu thuật nội soi "mở" để đặt một trocar-canun đầu tù (Hasson), một cổng có đầu bóng, hoặc vỏ bọc cho một cổng giãn nở hướng tâm. Một trocar-canun đầu tù (Hình 134-3), sẵn có từ nhiều nhà sản xuất khác nhau với các phiên bản tái sử dụng và dùng một lần, bao gồm một trocar đầu tù, một canun với một vỏ bọc hình nón có thể điều chỉnh, và các nhánh giữ chỉ để cố định. 

Rạch một đường nhỏ qua da và sử dụng các dụng cụ vén nhỏ để bộc lộ lớp cân nhằm thực hiện một đường rạch 1,5 cm. Đặt các mũi khâu giữ ở cả hai bên của lớp cân, rạch phúc mạc dưới sự quan sát trực tiếp, và thăm dò bằng ngón tay để đảm bảo rằng khoang phúc mạc không bị dính. Đưa hệ thống trocar-canun vào, và đưa khối hình nón vào vị trí mở phúc mạc để tạo một vòng bịt kín cố định. Kéo các sợi chỉ khâu cân lên và buộc chúng quanh các nhánh của hệ thống để giữ nó cố định tại chỗ.

Đưa cổng có đầu bóng vào (Hình 134-4), sẵn có dưới dạng thiết bị dùng một lần từ nhiều nhà sản xuất khác nhau, theo cách tương tự, nhưng với thiết bị này, sự giữ lại và độ kín khí đạt được nhờ một quả bóng có thể bơm phồng ở đầu cổng được kéo lên áp sát vào mặt dưới của thành bụng và được giữ khít tại chỗ bằng một vòng bọc bọt xốp có khóa.

Hệ thống cổng giãn nở hướng tâm (Cổng Step, AutoSuture Co, Norwalk, Conn.; Hình 134-5), vốn thường được sử dụng như một cổng phụ riêng biệt hơn là cho đường vào ban đầu, cũng có thể được sử dụng với phẫu thuật nội soi "mở" cho đường vào ban đầu. Đối với cổng này, chỉ thực hiện đường rạch ở cân và phúc mạc rộng vài milimet. Đưa vỏ bọc dạng lưới vào vị trí mở phúc mạc và tiến hệ thống trocar-canun nong xuyên qua vỏ bọc (xem phần giải thích chi tiết hơn về thiết bị này ở phía sau). Do đường rạch ban đầu nhỏ hơn đường kính cổng cuối cùng, sự rò rỉ khí với kỹ thuật này có xu hướng ít hơn so với trocar-canun đầu tù (sự rò rỉ khí với cổng có đầu bóng cũng có xu hướng ở mức tối thiểu). 

Một số phẫu thuật viên nội soi thiết lập đường vào ban đầu bằng phẫu thuật nội soi "mở" trong tất cả các trường hợp, một số sử dụng nó khi đối mặt với bệnh nhân nghi ngờ có dính bụng hoặc các bất thường giải phẫu khác, và những người khác chỉ sử dụng kỹ thuật này nếu việc đâm kim Veress thất bại.

Trocar Quan sát Trực tiếp (Visualizing Trocar)

Một giải pháp thay thế khác cho việc sử dụng kim Veress là sử dụng một trocar nong, quan sát trực tiếp (Trocar không lưỡi Endopath, Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, Ohio; Hình 134-6). 

Đầu nhựa trong suốt cho phép quan sát nội soi các mô ở phía trước đầu trocar khi cổng đang được đưa vào. Thiết bị này phổ biến nhất là được sử dụng sau khi đã bơm khí (xem phần giải thích chi tiết hơn về thiết bị này ở phía sau). Một số tác giả đã ủng hộ việc sử dụng một trocar nong, quan sát trực tiếp cho đường vào bụng ban đầu mà không cần bơm khí trước, mặc dù các tổn thương vẫn có thể xảy ra.

ĐẶT CỔNG (PORT PLACEMENT)

Một khi khoang phúc mạc đã được bơm hơi thông qua một kim Veress, hãy đặt cổng đầu tiên. Cổng này hầu như luôn luôn nên được đưa vào tại vị trí đâm kim Veress. Mặc dù đây thường là cổng dành cho kính soi nội soi video, nhưng trong một số trường hợp, kính soi nội soi video được bố trí ở vị trí khác tốt hơn. Một khi cổng đầu tiên đã được đưa vào, hãy kiểm tra các thành phần trong bụng và chọn vị trí cho các cổng bổ sung. Các lựa chọn cho các cổng thứ cấp (hoặc các cổng sơ cấp sau khi bơm hơi bằng kim Veress), bao gồm các loại có trocar có lưỡi, một loạt các trocar không có lưỡi (giãn nở hướng tâm, quan sát trực tiếp, và không quan sát trực tiếp), và các cổng có ren.

Các trocar có lưỡi (Hình 134-7) phổ biến nhất là loại dùng một lần, mặc dù một số trocar kim loại sắc nhọn tái sử dụng cũng có sẵn. 

Ưu điểm của một trocar có lưỡi dùng một lần bao gồm đầu sắc nhọn nhất quán của nó và cơ chế lá chắn an toàn, đó là một lớp vỏ nhựa hoạt động bằng lò xo bao quanh mũi trocar, lớp vỏ này co lại để lộ đầu sắc nhọn. Sau khi vào đến khoang phúc mạc, lá chắn sẽ bật về phía trước và khóa vào vị trí để bảo vệ các tạng trong bụng khỏi bị tổn thương (xem Hình 134-7). Đưa các trocar có lưỡi vào bằng một chuyển động chắc chắn nhưng có kiểm soát, không xoay hoặc làm lệch đầu trocar khỏi một quỹ đạo thẳng.

Hệ thống giãn nở hướng tâm (xem Hình 134-5) bao gồm một kim Veress, một vỏ bọc dạng lưới, một trocar có đầu hình nón, và một canun cứng. Lắp lưới vào kim Veress, và đâm đầu kim vào bụng. Sau khi rút kim ra, nắm lấy tay cầm của vỏ bọc lưới để tạo sự cố định, và tiến hệ thống trocar-canun xuyên qua vỏ bọc lưới, điều này làm giãn nở đường rạch cân nhỏ (thường đòi hỏi một lực đáng kể) cho đến khi canun được đặt khớp vào tay cầm của vỏ bọc lưới.

Các trocar nong quan sát trực tiếp (xem Hình 134-6) có một đầu nhựa hình nón với các gờ cho phép quan sát mô ở phía trước trocar bằng một kính soi nội soi video 0 độ. Tiến hệ thống kính soi-trocar-canun xuyên qua một đường rạch da, giữ camera thẳng nhưng xoay trocar và canun qua lại trong phạm vi 120 độ, để đẩy xuyên qua cân và cơ vào khoang phúc mạc. Cũng có một số trocar nong không quan sát trực tiếp, với các cấu hình đầu khác nhau cũng được sử dụng để nong thay vì cắt lớp cân. Đưa các hệ thống trocar-canun này vào với một quỹ đạo thẳng, xoay trocar và canun qua lại trong phạm vi 120 độ. Các trocar nong mang lại nguy cơ tổn thương thấp hơn cho các mạch máu thành bụng và các cấu trúc khác. Ngoài ra, các khiếm khuyết ở cân nhỏ hơn so với các khiếm khuyết do trocar có lưỡi tạo ra. Việc quan sát mô ở phía trước trocar bằng các trocar nong quan sát trực tiếp cung cấp thêm tính năng an toàn là giám sát trực tiếp mô đang bị đâm xuyên qua.

Loại cổng nội soi cuối cùng là cổng có ren (Canun Ternamian EndoTIP, Karl Storz Endoskope, Đức; Hình 134-8). 

Cổng này kết hợp một đường ren kiểu mở nút chai và một gờ để tách mô thay vì cắt mô. Đường vào bụng ban đầu cũng đã được báo cáo với loại cổng này.

Các cổng giãn nở hướng tâm và cổng có ren có xu hướng giữ cố định rất tốt ở thành bụng, nhưng các cổng khác, đặc biệt là những cổng được đặt bằng một trocar có lưỡi, có thể dễ dàng bị trượt ra ngoài. Một số cổng này bao gồm các tính năng nhằm cải thiện sự cố định, chẳng hạn như các đường ren hoặc các gờ vát, nhưng phương pháp đơn giản nhất để ngăn ngừa sự di lệch cổng là khâu cố định cổng vào da bụng theo cách tương tự như cách một ống dẫn lưu được khâu cố định tại chỗ.

Các ưu tiên cho việc đặt cổng thứ cấp bao gồm, ngoài các cân nhắc giải phẫu tương tự như đối với đường vào ban đầu: tránh va chạm với kính soi nội soi video và các dụng cụ khác, tư thế thoải mái cho cánh tay của phẫu thuật viên, và cung cấp nhiều hơn một "góc tấn công" đến vị trí phẫu thuật. Các chương về quy trình trong cuốn sách này cung cấp các vị trí đặt cổng được khuyến nghị, nhưng khi kinh nghiệm được tích lũy, các phẫu thuật viên nên kỳ vọng sẽ thay đổi vị trí cổng để phù hợp với kỹ thuật cụ thể của họ.