PHILIPPE KOENIG, GEORGES-PASCAL HABER, VÀ INDERBIR S. GILL

Dịch thuật: bác sĩ Phú Tiết Niệu

Sự tiến bộ trong phẫu thuật khoang sau phúc mạc trong 15 năm qua đã cho phép phẫu thuật nội soi khoang sau phúc mạc trở thành phương pháp phẫu thuật được lựa chọn để thăm dò nội soi các cơ quan sau phúc mạc. Một loạt các thủ thuật nội soi khoang sau phúc mạc hiện đã được thiết lập: cắt tuyến thượng thận, cắt thận đơn thuần, cắt thận - niệu quản, cắt thận tận căn, cắt thận bán phần, sinh thiết thận, mở chỏm nang thận, tạo hình bể thận cắt rời, gỡ dính niệu quản, mở niệu quản ra da, và nạo hạch sau phúc mạc bảo tồn thần kinh. Tại đây, chúng tôi mô tả đường vào phẫu thuật nội soi khoang sau phúc mạc.

CÁC CÂN NHẮC LỊCH SỬ

Mặc dù nội soi khoang sau phúc mạc được mô tả lần đầu tiên vào năm 1969, nhưng mãi đến khi Gaur và các đồng nghiệp mô tả kỹ thuật nong bằng bóng vào năm 1992 thì phương pháp tiếp cận này mới trở nên khả thi và thực tế. Các tác giả đề xuất rằng việc bơm phồng một quả bóng bên trong khoang sau phúc mạc sẽ đẩy dịch chuyển lớp mỡ sau phúc mạc một cách không gây chấn thương, từ đó tạo ra một khoảng trống đầy đủ để thực hiện các thao tác nội soi khoang sau phúc mạc. Nội soi khoang sau phúc mạc được đón nhận một cách chậm chạp vì một số người cho rằng nó đầy thách thức về mặt kỹ thuật do không gian làm việc nhỏ hơn, sự khan hiếm và không quen thuộc của các mốc giải phẫu, và lượng mỡ đáng kể trong khoang sau phúc mạc.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ MỐI QUAN TÂM

Chống chỉ định chung cho đường vào phẫu thuật nội soi khoang sau phúc mạc bao gồm các bệnh lý tim phổi nặng, dẫn đến nguy cơ gây mê cao và bệnh lý đông máu chưa được điều chỉnh. Sự hiện diện của sẹo sau phúc mạc trước đó là một chống chỉ định tương đối. Béo phì độ nặng (béo phì bệnh lý) trước đây được coi là một chống chỉ định do lượng mỡ sau phúc mạc tăng lên, các mốc giải phẫu không tối ưu và hệ quả là sự mất định hướng của người vận hành. Tuy nhiên, nội soi khoang sau phúc mạc có thể thích hợp hơn so với tiếp cận nội soi qua phúc mạc khi tiếp cận bệnh lý tuyến thượng thận và thận ở những bệnh nhân béo phì độ nặng. Theo ý kiến của chúng tôi, nội soi khoang sau phúc mạc có thể mang lại một phương pháp tiếp cận ngắn hơn và nhanh hơn đến cuống thận ở những bệnh nhân này.

CÁC CÂN NHẮC GIẢI PHẪU

Một điều kiện tiên quyết để thực hiện tốt phẫu thuật nội soi khoang sau phúc mạc và giảm thiểu các biến chứng là phải có một sự hiểu biết rõ ràng và tự tin về giải phẫu phẫu thuật sau phúc mạc liên quan. Khoang sau phúc mạc được giới hạn ở phía sau bởi các cơ cạnh sống, cơ thắt lưng chậu (psoas) và cơ vuông thắt lưng. Ranh giới phía trước của nó được hình thành bởi phúc mạc thành sau di động, phúc mạc này có thể bị đẩy dịch chuyển bằng cách nong bóng hoặc bóc tách bằng ngón tay. Do tư thế nằm nghiêng vùng hông (tư thế flank) làm tăng gấp đôi kích thước của không gian sau phúc mạc tiềm năng trong mặt phẳng trước-sau, nên nếp gấp phúc mạc bị đẩy dịch chuyển về phía trước do trọng lực. Việc mở rộng thêm khoang sau phúc mạc bằng cách sử dụng bóng nong tạo ra một không gian làm việc đầy đủ.

Có hai mốc giải phẫu nhất quán: cơ thắt lưng chậu định hướng theo chiều ngang và các nhịp đập theo chiều ngang của động mạch chủ hoặc tĩnh mạch chủ, chúng có thể nhìn thấy rõ ràng bất kể lớp mỡ sau phúc mạc. Trong quá trình nội soi khoang sau phúc mạc, cơ thắt lưng chậu và mặt sau của thận được xác định đầu tiên. Phương pháp tiếp cận trực tiếp từ phía sau này cho phép quan sát nhanh chóng động mạch và tĩnh mạch thận chính. Kinh nghiệm của chúng tôi chỉ ra rằng những điểm sau đây là các mốc giải phẫu đáng tin cậy để xác định cuống thận trong quá trình nội soi khoang sau phúc mạc: (1) cơ thắt lưng chậu, (2) các nhịp đập của động mạch thận, (3) các nhịp đập của động mạch chủ hoặc tĩnh mạch chủ dưới, và (4) niệu quản.

Các mạch máu lớn được nhìn thấy ban đầu trong phẫu thuật cắt thận nội soi khoang sau phúc mạc bên phải là tĩnh mạch chủ dưới và/hoặc động mạch thận, được nhìn thấy xuyên qua lớp mỡ sau phúc mạc. Người ta phải cẩn thận để không nhầm lẫn tĩnh mạch chủ bị sụp một phần với tá tràng. Ngược lại, trong một thủ thuật nội soi khoang sau phúc mạc bên trái, các nhịp đập của động mạch chủ bị mỡ che khuất thường được hình dung ban đầu và có thể đóng vai trò như một hướng dẫn để tìm động mạch thận.

CÁC ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT THẬN

CHUẨN BỊ VÀ ĐỊNH VỊ BỆNH NHÂN

Chuẩn bị ruột cho phẫu thuật thận nội soi khoang sau phúc mạc bao gồm việc sử dụng hai chai magnesium citrate vào buổi chiều trước ngày phẫu thuật. Sau khi gây mê nội khí quản, một ống thông niệu đạo được đặt và bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm nghiêng vùng hông hoàn toàn 90 độ (tư thế nằm nghiêng tiêu chuẩn). Việc chêm lót tỉ mỉ và định vị cẩn thận ở tư thế trung tính về mặt công học (ergonomically neutral position) là cực kỳ quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng sau phẫu thuật. Một khi đã vào được khoang và bắt đầu bóc tách, cầu thận (kidney bridge) đầu tiên được nâng lên và sau đó bàn mổ được gập lại ở mức độ ít nhất để cho phép sự phân tách đầy đủ giữa bờ sườn và mào chậu (Hình 133-1). Những biện pháp này giúp ngăn ngừa các hệ quả tim mạch và thần kinh cơ thảm khốc hiếm gặp nhưng đáng kể. Phẫu thuật viên và trợ thủ đứng đối mặt với lưng của bệnh nhân.

KỸ THUẬT NỘI SOI KHOANG SAU PHÚC MẠC

Đường vào. Sơ đồ đặt cổng (port/trocar) là giống nhau cho mọi thủ thuật khoang sau phúc mạc (Hình 133-2). 

Đường vào đầu tiên được thực hiện thông qua một đường rạch ngang 1,5 cm nằm dưới đầu xương sườn thứ 12. Các sợi cơ được tách một cách tù và rạch cân ngực-thắt lưng để vào khoang sau phúc mạc. Thao tác bóc tách bằng ngón tay một cách nhẹ nhàng, tù được thực hiện giữa mạc Gerota và mạc cùng cơ thắt lưng chậu (Hình 133-3).

Một quả bóng làm bành trướng tiền phúc mạc hình tròn (US Surgical Corp., Norwalk, CT) được đưa vào và bơm phồng với 800 mL không khí. Ống nội soi được đưa vào bên trong quả bóng trong suốt để xác nhận vị trí và sự giãn nở chính xác (Hình 133-4). 

Quả bóng được xả hơi và rút ra, và một ống Canun Bluntip 10 mm (US Surgical Corp., Norwalk, CT) với một bóng giữ và vòng bọc bọt xốp bên ngoài được đưa vào và cố định. Trạng thái tràn khí khoang sau phúc mạc (Pneumoretroperitoneum) (15 mm Hg) được thiết lập và một ống nội soi 10 mm 30 độ được đưa vào.

Đặt cổng. Hai cổng thứ cấp được đưa vào và cố định dưới sự quan sát của nội soi: một cổng 5 hoặc 12 mm tại nơi giao nhau của bờ ngoài cơ dựng sống và xương sườn thứ 12 và một cổng 5 hoặc 12 mm ở đường nách giữa, cách 3 cm về phía đầu so với mào chậu. Đôi khi, một cổng 2 mm được đưa vào ở phía trước đường nách trước tại đầu xương sườn thứ 11 để vén phúc mạc ra phía trước. Các cổng nên được đặt càng xa nhau càng tốt để tránh sự va chạm trong phẫu thuật của các dụng cụ nội soi, điều có thể gây khá nhiều bực bội trong suốt thủ thuật. Tương tự như vậy, cổng phía trước nên được đặt cách một khoảng (> = 3 cm) về phía đầu so với xương chậu để cho phép dụng cụ nội soi di chuyển tự do mà không bị giới hạn bởi xương cứng.

Kỹ thuật bóc tách. Thận được vén về phía trước-trong và các mốc giải phẫu có thể xác định được ghi nhận. Một nguyên tắc chính là giữ camera để duy trì định hướng ngang thích hợp tại mọi thời điểm. Để đạt được mục tiêu đó, đường chân trời phải được định hướng theo cơ thắt lưng chậu nằm ngang chứ không phải bất kỳ cấu trúc mạch máu nào. Chiến lược phẫu thuật tuần tự bao gồm việc kiểm soát ban đầu được lên kế hoạch đối với động mạch thận định hướng theo chiều dọc, với các nhịp đập của nó đóng vai trò như một sự trợ giúp trong việc định vị vị trí của nó (Hình 133-5).

Một khi động mạch thận được giải phóng chu vi, kẹp mạch máu (clip) làm tắc nghẽn, và cắt đôi, tĩnh mạch thận, nằm nhiều hơn về phía trước và thường ở phía dưới so với động mạch thận, được giải phóng và bảo mật bằng máy dập cắt mạch máu nội soi (stapler). Để tránh việc thắt nhầm tĩnh mạch chủ dưới, máy dập cắt không bao giờ được bấm mà không quan sát được chu vi nơi giao nhau của tĩnh mạch thận với tĩnh mạch chủ dưới. Ở bên phải, tĩnh mạch thận phải được nhìn thấy rõ ràng đang đi từ tĩnh mạch chủ hướng về phía thận với hướng thích hợp về phía trên của màn hình tivi. Ngoài ra, gốc động mạch thận đã được kẹp/cắt đôi, vốn không bị co rút, phục vụ như một hướng dẫn quan trọng để định vị tĩnh mạch thận. Khi có chỉ định phẫu thuật trên cuống thận (suprahilar), việc bóc tách dọc theo mặt trong của cực trên thận sẽ xác định các mạch thượng thận dưới, tiếp theo là tĩnh mạch thượng thận chính, vốn có thể được kiểm soát chính xác bằng cách sử dụng kẹp mạch máu hoặc máy dập cắt mạch máu sau khi giải phóng sang bên. Niệu quản, có hoặc không có tĩnh mạch sinh dục, được bảo mật, và việc giải phóng bệnh phẩm, bao gồm cả tuyến thượng thận khi có chỉ định, được hoàn thành bên ngoài mạc Gerota, phản ánh các nguyên tắc đã được thiết lập của phẫu thuật mở.

Việc rách phúc mạc vô ý (peritoneotomy) là một sự kiện nhỏ nên được bỏ qua vì nó thường không cản trở thủ thuật.

Túi chứa và lối ra. Một thiết bị EndoCatch được đưa vào qua đường rạch cổng bên tay phải, và bệnh phẩm được cho vào túi chứa. Đối với các bệnh phẩm lớn nhất, một đường rách phúc mạc có chủ ý đôi khi được tạo ra để tạo điều kiện thuận lợi cho việc cho bệnh phẩm vào túi trong ổ phúc mạc. Ở nam giới, chúng tôi thực hiện lấy bệnh phẩm nguyên vẹn bằng đường rạch tách cơ Gibson ngoài phúc mạc hoặc đường rạch Pfannenstiel thấp. Ở nữ giới, việc lấy bệnh phẩm nguyên vẹn qua đường âm đạo bổ sung có thể được thực hiện một cách hiệu quả.

KẾT LUẬN

Phương pháp tiếp cận khoang sau phúc mạc tương tự cũng có những nhược điểm và ưu điểm vốn có. Nhược điểm bao gồm không gian làm việc ban đầu nhỏ hơn, khoảng cách giữa các vị trí đặt trocar gần nhau hơn, và khó khăn hơn trong việc cho bệnh phẩm vào túi chứa. Như vậy, nội soi khoang sau phúc mạc có thể liên quan đến một đường cong học tập dốc hơn (khó học hơn). Vì những hạn chế này, nội soi khoang sau phúc mạc đã không được ưa chuộng bởi hầu hết các phẫu thuật viên nội soi. Kinh nghiệm ngày càng tăng đã cho phép chúng tôi vượt qua những khó khăn nhận thức được liên quan đến phương pháp tiếp cận này. Nong bằng bóng cho phép mở rộng nhanh chóng và không gây chấn thương một không gian làm việc khả thi bên trong khoang sau phúc mạc, không gian này có thể dễ dàng phóng to khi quá trình bóc tách tiến triển.

Điểm đặc trưng của phương pháp tiếp cận khoang sau phúc mạc là việc tiếp cận nhanh chóng và thẳng tiến đến động mạch và tĩnh mạch thận. Bởi vì ruột không bị thao tác vật lý, tình trạng liệt ruột cơ năng được giảm thiểu. Mặc dù cơ hội tổn thương tạng được giảm bớt, nhưng phải nhớ rằng chỉ có màng phúc mạc ngăn cách ruột với khoang sau phúc mạc, và tổn thương ruột qua phúc mạc vẫn là một khả năng xảy ra. Các ổ tụ dịch sau phẫu thuật vẫn giới hạn trong khoang sau phúc mạc, do đó tránh được sự nhiễm trùng và tràn đổ vào khoang phúc mạc. Phương pháp tiếp cận khoang sau phúc mạc vượt trội ở những bệnh nhân có dính trong ổ phúc mạc thứ phát sau phẫu thuật bụng trước đó và được ưa chuộng ở những bệnh nhân béo phì vì nó mang lại một đường tiếp cận ngắn hơn và trực tiếp hơn đến các cấu trúc khác nhau. Cuối cùng, khi so sánh cắt thận tận gốc nội soi khoang sau phúc mạc và qua phúc mạc trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng tiến cứu, đường vào khoang sau phúc mạc có liên quan đến thời gian kiểm soát động mạch thận ngắn hơn, thời gian kiểm soát tĩnh mạch thận ngắn hơn và tổng thời gian phẫu thuật ngắn hơn.

Tài liệu tham khảo khuyến nghị

• Bartel M. (1969). Retroperitoneoscopy. An endoscopic method for inspection and biopsic examination of the retroperitoneal space [bằng tiếng Đức]. Zentralbl Chir 94:377-383.
• Desai MM, Strzempkowski B, Matin SF, Steinberg AP, Ng C, Meraney AM, Kaouk JH, Gill IS. (2005). Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 173(1):38-41.
  
  
• Gaur DD. (1992). Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol 148(4):1137-1139.