JOHN S. WIENER

Dịch thuật: Bác sĩ Phú Tiết Niệu

Tắc nghẽn đường nối niệu quản - bể thận (UPJ) có thể biểu hiện qua các triệu chứng lâm sàng hoặc là một phát hiện tình cờ trên chẩn đoán hình ảnh ở thai nhi hoặc bệnh nhân không có triệu chứng. Chẩn đoán hình ảnh ban đầu, phổ biến nhất là siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT), cho thấy tình trạng giãn đài bể thận của đơn vị thận bị ảnh hưởng. Các nghiên cứu chức năng có thể đánh giá chức năng thận phân biệt và khả năng dẫn lưu để xác nhận tình trạng tắc nghẽn; xạ hình thận với thuốc lợi tiểu được ưu tiên hơn so với chụp bể thận tĩnh mạch (IVP) nhờ khả năng cung cấp các số liệu định lượng. Biểu hiện ở trẻ sơ sinh sau khi chẩn đoán trước sinh bị thận ứ nước là phổ biến, nhưng việc đưa ra một định nghĩa chặt chẽ về tắc nghẽn UPJ ở trẻ không có triệu chứng vẫn còn là một thách thức.

CÁC TIẾP CẬN PHẪU THUẬT

Phẫu thuật tạo hình bể thận đường mổ mở thành công có thể đạt được thông qua nhiều loại đường rạch. Tiếp cận qua vùng hông là đường mổ mà các bác sĩ tiết niệu cảm thấy thuận tiện nhất. Do chỉ cần tiếp cận vùng UPJ chứ không phải toàn bộ thận, đường mổ có thể thấp hơn so với phẫu thuật cắt thận. Tiếp cận đơn giản nhất là đường rạch trước, kéo dài từ đầu xương sườn thứ mười hai về phía đường giữa. Đường mổ này cho phép sự linh hoạt tối đa cho các ca phức tạp, chẳng hạn như những trường hợp có bể thận cực kỳ lớn hoặc xoay bất thường. Đường rạch dưới sườn phía trước cung cấp khả năng quan sát tuyệt vời, nhưng cần đặc biệt lưu ý để giữ việc bóc tách nằm ngoài phúc mạc. Mở vùng thắt lưng phía sau có thể giảm thời gian phẫu thuật và thời gian hồi phục hậu phẫu, nhưng đây là tiếp cận ít quen thuộc hơn với các bác sĩ tiết niệu. Do khả năng thích ứng hạn chế với các cấu trúc giải phẫu phức tạp, kỹ thuật chụp bể thận qua da sau khi chuẩn bị và trải khăn phẫu thuật đã được áp dụng để xác nhận giải phẫu trước khi rạch mở thắt lưng. Trong các trường hợp tắc nghẽn UPJ hai bên, cả hai tiếp cận đều có thể được sử dụng cho cả hai bên trong cùng một phiên phẫu thuật thay vì tiếp cận qua phúc mạc đường giữa.

DỤNG CỤ

Khuyến khích sử dụng độ phóng đại tối ưu bằng kính lúp để bóc tách và khâu nối chính xác nhằm tránh rò rỉ sau phẫu thuật hoặc hẹp miệng nối.

Bộ dụng cụ tiết niệu (GU) cơ bản là đủ để bóc tách đến bể thận và niệu quản, nhưng các dụng cụ tinh vi hơn được yêu cầu cho phần tạo hình của ca phẫu thuật. Một bộ banh tự giữ là trợ thủ đắc lực; việc chọn loại banh (ví dụ: Denis-Browne, baby Balfour, Bookwalter, Omni) nên theo sở thích của phẫu thuật viên. Các dụng cụ banh Gil-Vernet hoặc banh tĩnh mạch hỗ trợ thêm cho việc thao tác thận. Kéo phẫu thuật sắc (kéo cắt gân), kéo Potts, kẹp mạch máu loại mảnh và cán dao móc giúp mở và đóng đường tiết niệu thuận lợi hơn. Chỉ khâu tổng hợp tan (SAS) cỡ 4-0 đến 6-0 gắn sẵn kim cho phép khâu kín nước; chỉ đơn sợi giúp tránh kéo theo các mô liên kết xung quanh có thể bị kẹt vào mối khâu và gây rò rỉ. Kích thước chỉ khâu cho lớp cân phụ thuộc vào kích thước bệnh nhân. Việc đặt stent nội niệu quản trong các trường hợp đơn giản vẫn còn là vấn đề tranh luận, nhưng cần được cân nhắc kỹ lưỡng đối với các trường hợp phức tạp như thận độc nhất, ca hai bên và phẫu thuật sửa lại. Một ống dẫn lưu cạnh thận được đề xuất để cho phép thoát lượng nước tiểu rò rỉ; ống dẫn lưu Penrose được ưu tiên hơn so với hệ thống dẫn lưu kín áp lực âm vốn có thể kéo dài tình trạng rò rỉ.

Tư thế: Bệnh nhân cần được đặt ống thông Foley sau khi gây mê để tránh căng bàng quang, điều này có thể làm suy giảm khả năng làm rỗng niệu quản và dẫn đến rò rỉ miệng nối. Tư thế nằm nghiêng hông thẳng là lý tưởng cho đường mổ trước xương sườn thứ mười hai (Hình 139-1A). Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tư thế này dễ dàng đạt được bằng cách đặt một chiếc khăn cuộn hoặc túi dịch truyền dưới eo bên đối diện trên bàn phẳng. Tư thế có thể được ổn định bằng băng dính từ hai bên bàn qua người trẻ ở vùng vai và hông. Trẻ lớn hơn và người trưởng thành nên đặt bàn ở tư thế gập với giá đỡ thận được nâng lên. Nếu muốn tiếp cận dưới sườn phía trước, bệnh nhân có thể được xoay về phía sau ở tư thế hông vặn. Việc sử dụng túi đậu (beanbag) để cố định bệnh nhân có thể mang lại hiệu quả. Cần đặc biệt chú ý đến tư thế với cuộn kê nách dưới vai bên dưới (đối diện), đệm lót dưới tất cả các chi và hỗ trợ cánh tay phía trên (cùng bên).

Đường rạch: Đường rạch xương sườn thứ mười hai được thực hiện từ đầu xương sườn thứ mười hai hướng ra trước đến không quá mép bên của cơ thẳng bụng. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đường rạch từ 4 đến 6 cm là đủ. Đường mổ nên đi theo các đường nếp da để giảm thiểu sẹo sau phẫu thuật. Kết hợp đốt điện và bóc tách sợi cơ có thể được sử dụng để xuyên qua ba lớp cơ/cân: cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng. Cần thận trọng để xác định các dây thần kinh liên sườn nằm giữa hai lớp cơ sau và bảo vệ chúng bằng vòng mạch nếu cần. Khi đã mở, cân ngang nên được bóc tách khỏi mô bên dưới, phủ lên cân Gerota và phúc mạc để tránh làm rách khi đặt banh tự giữ.

Cân Gerota cần được mở dọc xa nhất có thể về phía sau để tránh vô tình đi vào phúc mạc (xem Hình 139-1B). Hướng đường cắt về phía sau khi di chuyển lên phía đầu vì phúc mạc trải rộng hơn về phía sau để bao phủ gan (bên phải) và lách (bên trái). Nếu có thể, hãy để lớp mỡ cạnh thận phía lưng không bị xáo trộn, vì lớp này có thể được sử dụng sau đó để che phủ vùng sửa chữa. Tiếp tục làm việc về phía sau bằng cách xoay thận ra trước với kẹp gạc.

Khi nhìn thấy rốn thận, có thể tăng khả năng quan sát bằng cách đặt banh tĩnh mạch hoặc Gil-Vernet tại nơi tiếp giáp giữa nhu mô thận và rốn thận (xem Hình 139-1C). Khác với phẫu thuật cắt thận, không cần phải giải phóng toàn bộ thận trừ khi một đoạn niệu quản dài cần được cắt bỏ. Bể thận sau đó được làm sạch mỡ để bộc lộ vùng UPJ. Một mũi khâu treo bằng chỉ 4-0 SAS ở bể thận có thể hỗ trợ thêm cho việc xoay bể thận trong khi bóc tách.

Với bể thận giãn lớn, có thể cần giải áp bằng kim bướm 21-23 gauge để bộc lộ toàn bộ bể thận (xem Hình 139-1D). Trong các hệ thống tắc nghẽn mãn tính, thường có một lớp vỏ xơ dày phải được bóc tách khỏi bể thận. Chảy máu từ các mạch máu nhỏ bao quanh có thể được kiểm soát bằng dao đốt lưỡng cực hoặc đốt điểm kim dòng điện thấp, cần cẩn thận để không làm tổn thương bể thận bên dưới.

Xác định niệu quản ở đoạn xa so với UPJ, lưu ý không can thiệp vào nguồn cung cấp máu phân thùy đi vào niệu quản ở phía trong. Một vòng mạch sẽ hỗ trợ việc huy động niệu quản một vài cm bên dưới UPJ (Hình 139-2A). Bóc tách đoạn niệu quản ngắn nhất có thể và bảo tồn tất cả các mạch máu quanh niệu quản để tránh thiếu máu cục bộ, điều này có thể dẫn đến hẹp sau phẫu thuật. Đối với các thủ thuật thứ phát, có thể dễ dàng hơn khi tìm niệu quản bình thường ở đoạn xa rồi bóc tách ngược lên.

Cần cảnh giác với mạch máu cực dưới bất thường bắt chéo qua UPJ (xem Hình 139-2B); sờ tìm mạch đập có thể giúp xác nhận sự hiện diện của mạch máu bắt chéo. Các mạch máu cực dưới bắt chéo là nguyên nhân gây tắc nghẽn UPJ phổ biến hơn ở trẻ lớn; hẹp nội tại khu trú tại UPJ thường gặp hơn ở trẻ sơ sinh.

LỰA CHỌN KỸ THUẬT TẠO HÌNH BỂ THẬN

Khi bể thận, vùng UPJ và niệu quản đoạn trên đã được giải phóng khỏi lớp mỡ và vỏ xơ xung quanh, giải phẫu sẽ được phân tích cẩn thận. Các biến thể vị trí tắc nghẽn bao gồm: (1) Tại UPJ với vị trí cắm cao trên bể thận, có hoặc không kèm hẹp nội tại; (2) Tại UPJ do hẹp nội tại; và (3) Ở niệu quản đoạn trên do hẹp, van niệu quản hoặc polyp. Một mạch máu cực dưới bắt chéo gây chèn ép ngoại lai vào niệu quản đoạn trên/UPJ, nhưng ngoài ra, hẹp nội tại trong lòng niệu quản cũng có thể tồn tại kết hợp hoặc là hệ quả của mạch máu bắt chéo này. Nếu có nghi ngờ về vị trí tắc nghẽn, có thể bơm dung dịch muối sinh lý vào bể thận qua kim bướm để xác định điểm tắc nghẽn.

Đối với đoạn hẹp ngắn, tốt nhất là cắt bỏ phần niệu quản bị hẹp và thường bị loạn sản; do đó, kỹ thuật tạo hình cắt rời (dismembered repair) là lý tưởng nhất. Kỹ thuật này cũng cho phép giảm kích thước bể thận một cách chính xác khi được chỉ định ở các hệ thống bể thận giãn lớn. Việc không giảm kích thước bể thận đầy đủ có thể dẫn đến tắc nghẽn sau phẫu thuật do gập góc đoạn UPJ đã sửa chữa. Tạo hình cắt rời là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất do tính đơn giản và hiệu quả, nhưng nó có tiềm năng cao hơn về tắc nghẽn sau phẫu thuật do sẹo co rút ở miệng nối vòng.

Các kỹ thuật không cắt rời có thể được sử dụng cho những khiếm khuyết cụ thể. Tạo hình Foley Y-V được sử dụng trong tắc nghẽn UPJ có vị trí cắm cao để tái tạo UPJ thành hình phễu tại vị trí thấp nhất của bể thận. Các kỹ thuật vạt, như phẫu thuật Culp và Scardino, có thể giải quyết vấn đề thiếu chiều dài niệu quản trong các ca tắc nghẽn dài hoặc nằm xa hơn về phía dưới. Kỹ thuật mở niệu quản có đặt ống thông (Davis intubated ureterostomy) chỉ dành cho những ca tắc nghẽn dài nhất.

TẠO HÌNH BỂ THẬN CẮT RỜI (ANDERSON-HYNES)

Đặt một mũi khâu treo bằng chỉ 4-0 SAS ở mặt trước niệu quản, song song với trục dọc của nó tại phần mô lành bên dưới vị trí tắc nghẽn. Cắt rời niệu quản ở phần mô lành cách đoạn bất thường vài milimet (Hình 139-3). Nếu có tình trạng hẹp nội tại của niệu quản, nước tiểu sẽ không chảy ra từ bể thận tại điểm này. Trong các trường hợp có mạch máu bắt chéo, cần cắt niệu quản bên dưới mạch máu đó, sau đó kéo niệu quản sang phía đối diện với mạch máu gây tắc. Để đảm bảo độ thông thoáng của niệu quản đoạn xa, nhẹ nhàng luồn một ống thông xuống niệu quản nhưng không được đi xuyên qua điểm nối niệu quản-bàng quang. Ống cho ăn 5-French hoạt động tốt trong hầu hết các trường hợp, nhưng ống thông tĩnh mạch rốn 3.5-French có thể cần thiết cho trẻ sơ sinh.

Nếu chưa thực hiện trước đó, một mũi khâu treo bằng chỉ 4-0 SAS được đặt ở phần giữa mặt trước bể thận gần nhu mô. Điều này cho phép xoay bể thận ra phía trước nhiều hơn. Một đường rạch hình kim cương được dự kiến và đánh dấu trên bể thận bằng bút chuyên dụng (Hình 139-4A). Một góc đuôi dài được tạo ra để phục vụ việc nối vào niệu quản đã được làm loe (spatulated). Niệu quản nên được kéo về phía đầu bằng mũi khâu treo để xác định chiều dài vạt đuôi cần thiết của bể thận. Mặc dù việc giảm kích thước bể thận không đủ có thể gây vấn đề, nhưng cắt bỏ quá nhiều bể thận sẽ gây khó khăn cho việc đóng, đặc biệt trong các hệ thống thận đôi. Giữ đường rạch cách xa cổ đài thận. Chỉ cần cắt bỏ một lượng nhỏ bể thận trong các trường hợp ít giãn hoặc có mạch máu bắt chéo mà không kèm hẹp. Các mũi khâu treo bổ sung được đặt bên ngoài các góc còn lại của hình kim cương trước khi mở bể thận.

Tiến hành rạch bể thận dọc theo các đường đã đánh dấu bằng kéo cắt gân hoặc dao mổ móc số 11 (xem Hình 139-4B).

Hoàn thành việc cắt bỏ bể thận dọc theo các đường đã đánh dấu bằng kéo cắt gân hoặc kéo Potts có góc (Hình 139-5). Loại bỏ bệnh phẩm bao gồm phần bể thận đã cắt và đoạn UPJ bị tắc.

Niệu quản sau đó được làm loe dọc theo đoạn bên (tránh xa nguồn cấp máu và hướng về phía bể thận). Cần đảm bảo định hướng đúng các bên trước khi cắt. Mũi khâu treo trên mặt trước niệu quản đóng vai trò định hướng. Ngoại lệ có thể gặp ở thận xoay bất thường hoặc thận hình móng ngựa. Việc làm loe thực hiện bằng kéo cắt gân hoặc kéo Potts; tránh rạch theo đường xoắn ốc. Chiều dài vết rạch phải khớp với chiều dài góc đuôi của bể thận đã cắt (Hình 139-6).

Luồn ống cho ăn hoặc ống thông tĩnh mạch rốn vào niệu quản để tránh khâu xuyên thành bên đối diện. Đặt một mũi khâu 6-0 SAS từ đỉnh góc đuôi của bể thận vào điểm giữa của niệu quản đã làm loe (Hình 139-7A). Có thể thay thế bằng chỉ 4-0 hoặc 5-0 ở bệnh nhân lớn hơn. Nút thắt nên được buộc ở bên ngoài hệ thống bài xuất và mũi khâu được giữ để kéo. Để tránh thắt hẹp miệng nối, đặt kim sao cho bắt một lượng niệu mạc tối thiểu, trong khi bao gồm nhiều lớp cơ và mô liên kết (xem Hình 139-7B). Sử dụng kim có đường kính nhỏ nhất có thể để tránh tạo lỗ trên thành lớn hơn đường kính chỉ.

Đặt mũi khâu tiếp theo cách mũi khâu đỉnh 2 mm về phía sau (Hình 139-8A). Quy trình này được hỗ trợ bằng cách đưa mũi khâu treo đỉnh xuống dưới và vào phía trong miệng nối, giúp xoay thành xa ra ngoài để quan sát tốt hơn và đóng từ phía ngoài. Sau đó, khâu liên tục dọc theo thành xa của miệng nối, khóa chỉ ở mỗi mũi thứ tư hoặc thứ năm. Nút chỉ được buộc lại khi đạt đến đỉnh niệu quản. Tưới rửa bể thận và các đài thận để loại bỏ máu đông.

Sau đó, đưa mũi khâu treo đỉnh về định hướng ban đầu để bộc lộ tối ưu thành gần. Khi thành gần được khâu kín một phần, ống cho ăn trong niệu quản được rút ra. Nếu cần đặt stent hoặc ống dẫn lưu thận, nên thực hiện tại thời điểm này. Tiếp tục khâu thành gần cho đến khi gặp mũi chỉ ở thành xa.

ĐẶT STENT

Trong các ca khó hoặc thận độc nhất, việc đặt stent niệu quản hoặc ống dẫn lưu thận giúp tăng độ an toàn. Stent nội niệu quản (Double-J) được ưu tiên do giảm khó chịu, lo âu và rủi ro nhiễm trùng hoặc di lệch. Các ca tạo hình đơn giản ở trẻ em hiếm khi cần đặt stent, giúp tránh gây mê lần thứ hai để rút stent. Khi cần thiết, stent Double-J được luồn qua dây dẫn đã đặt từ niệu quản xuống bàng quang. Việc xác nhận vị trí bằng chẩn đoán hình ảnh rất khó khăn khi bệnh nhân nằm nghiêng, nhưng sự trào ngược nước tiểu có màu sau khi bơm dung dịch muối pha chỉ thị indigo carmine vào bàng quang qua ống Foley xác nhận đầu dưới stent nằm trong bàng quang. Một lựa chọn khác là đặt stent KISS (kidney internal stent splint), hoạt động như một ống dẫn lưu thận với một phần chu vi stent kéo dài qua miệng nối và một phần xuống niệu quản (Hình 139-9A).

Khi cần ống dẫn lưu thận, có thể đưa ống thông Malecot vào bể thận bằng cách buộc nó với một ống thông thẳng nhỏ đặt từ bể thận ra qua đài thận và nhu mô (xem Hình 139-9B). Một stent niệu quản ngoài có thể được đặt qua miệng nối theo cách tương tự để tránh miệng nối "khô" không được đặt stent.

Đặt ống dẫn lưu Penrose gần nhưng không chạm vào miệng nối. Do đường mổ sạch, ống Penrose có thể được đưa ra qua đường mổ chính để tránh thêm sẹo (Hình 139-10). Nếu lo ngại nhiễm trùng hoặc miệng nối yếu, có thể đưa ống Penrose ra qua một vết chọc riêng biệt bên dưới đường mổ, ở vị trí phía bên và không đè lên khi bệnh nhân nằm.

Nếu thận đã được huy động hoàn toàn, có thể đặt các mũi khâu cố định thận (nephropexy) để ngăn thận di động quá mức gây gập góc niệu quản (xem Hình 139-14). Đắp mỡ quanh vùng sửa chữa và đóng cân Gerota bằng chỉ SAS mảnh nếu có thể. Đóng từng lớp cơ riêng biệt, lưu ý không làm tổn thương các dây thần kinh liên sườn. Giảm dần độ gập của bàn mổ nếu có để giảm áp lực lên miệng nối. Dùng thuốc tê tại chỗ thấm vào các dây thần kinh liên sườn thứ mười, mười một và mười hai dưới sự quan sát trực tiếp hoặc qua da; thấm quanh các mép vết thương. Sau khi đóng da, cố định ống Penrose bằng chỉ không tan.

TẠO HÌNH FOLEY Y-V

Tạo hình Foley Y-V phù hợp nhất cho các trường hợp UPJ cắm cao, đặc biệt khi không có đoạn niệu quản trên bị loạn sản. Kỹ thuật này đòi hỏi khả năng hình dung về sự tái tạo tốt hơn so với tạo hình cắt rời.

Giải phóng niệu quản nhưng bảo tồn lớp mô liên kết quanh niệu quản (adventitia) (Hình 139-11A). Cẩn thận làm sạch mỡ và lớp vỏ xơ viêm ở bể thận thấp. Kéo niệu quản về phía đầu bằng vòng mạch. Đánh dấu một đường rạch hình chữ Y dài giữa các mũi khâu treo (xem Hình 139-11B).

Rạch bể thận giữa các mũi khâu bằng dao mổ móc và mở phần còn lại bằng kéo Potts. Các nhánh của vạt chữ V trên bể thận phải bằng chiều dài vết rạch niệu quản. Cân nhắc đặt ống dẫn lưu thận hoặc stent nội niệu quản tại thời điểm này.

Khâu đỉnh vạt chữ V vào đỉnh vết rạch niệu quản bằng chỉ 6-0 SAS (xem Hình 139-11C).

Đặt các mũi chỉ rời 5-0 hoặc 4-0 SAS dọc theo mỗi nhánh của đường sửa chữa để tạo miệng nối kín nước (xem Hình 139-11D, E). Có thể thay thế bằng chỉ khâu liên tục, lưu ý tránh tạo các góc thừa (dog-ears). Che phủ miệng nối bằng mỡ quanh thận và đặt ống dẫn lưu Penrose.

TẠO HÌNH VẠT BỂ THẬN

Vạt xoắn Culp-DeWeerd

Kỹ thuật vạt được sử dụng cho các khiếm khuyết dài, thấp với bể thận giãn mà nếu tạo hình cắt rời sẽ gây áp lực quá mức lên miệng nối. Biến thể Scardino-Prince sử dụng vạt dọc thay vì vạt xoắn và phù hợp hơn với các trường hợp UPJ cắm cao. Một lựa chọn khác cho các khiếm khuyết dài hoặc sẹo bể thận rộng là nối niệu quản vào đài thận (ureterocalycostomy).

Đánh dấu một vạt xoắn chạy chéo quanh bể thận đã giãn. Kéo dài đường rạch xuống niệu quản một đoạn bằng chiều dài của vạt (Hình 139-12A).

Rạch vạt và xoay nó về phía đuôi bằng một mũi khâu treo (xem Hình 139-12B).

Khâu mép xa của vạt vào mép bên của niệu quản bằng chỉ liên tục 5-0 SAS (xem Hình 139-12C). Sử dụng ống dẫn lưu trong niệu quản làm hướng dẫn. Đóng mép gần của vạt và bể thận bằng chỉ khâu tương tự (xem Hình 139-12D). Đặt stent và/hoặc dẫn lưu phù hợp.

Mở niệu quản có đặt ống thông (Davis)

Mở niệu quản có đặt ống thông đã được sử dụng trong lịch sử cho các khiếm khuyết có sẹo gần UPJ, nhưng phần lớn đã được thay thế bằng phẫu thuật nội soi trừ khi khiếm khuyết rất dài.

Rạch bể thận ngay phía trên UPJ giữa hai mũi khâu treo bằng dao mổ móc (Hình 139-13A). Mở niệu quản ra phía xa bằng kéo Potts cho đến khi đạt được niệu quản khỏe mạnh có khẩu kính bình thường.

Đặt stent niệu quản ngoài hoặc nội 8-French qua dây dẫn (xem Hình 139-9) và ống dẫn lưu thận. Khâu nối lỏng lẻo các mép khiếm khuyết qua stent bằng chỉ rời 5-0 SAS (xem Hình 139-13B). Khâu mỡ quanh thận hoặc mạc nối từ khoang phúc mạc xung quanh vùng sửa chữa. Cẩn thận đặt ống dẫn lưu Penrose gần vùng sửa chữa mà không chạm vào nó. Để stent trong 6 tuần, sau đó kiểm tra tình trạng thoát dịch bằng chụp bể thận xuôi dòng trước và sau khi rút stent.

CỐ ĐỊNH THẬN (NEPHROPEXY)

Nếu cần huy động thận rộng rãi để thực hiện phẫu thuật không căng, cực dưới của thận nên được cố định để tránh di động vào trong gây gập góc miệng nối. Cực dưới có thể được cố định vào thành bụng sau bằng hai mũi chỉ 2-0 SAS. Chỉ được đặt vào bao thận theo kiểu mũi đệm ở mặt sau bên và buộc qua các lớp mỡ hoặc miếng bọt biển có thể hấp thụ. Sau đó, chỉ được đặt theo kiểu mũi đệm ngang ở vị trí thích hợp vào cơ vuông thắt lưng, lưu ý không làm tổn thương các dây thần kinh phía trên (Hình 139-14). Thận được xoay về vị trí tự nhiên và các mũi chỉ được buộc lại.

CHĂM SÓC HẬU PHẪU

Dịch dẫn lưu từ ống Penrose có thể được theo dõi qua tần suất thay băng. Rút dẫn lưu khi lượng dịch tối thiểu, thường sau 1 đến 2 ngày hậu phẫu. Trong các trường hợp chảy dịch quá mức, việc đặt băng Montgomery ở hông giúp đơn giản hóa việc thay băng thường xuyên và bảo vệ da khỏi kích ứng do băng dính. Nếu dịch tiếp tục chảy, ống dẫn lưu thường đang nằm trên miệng nối và nên được rút nhẹ 1⁄2 đến 1 inch mỗi ngày cho đến khi dịch giảm.

Nếu sử dụng ống dẫn lưu thận, có thể khóa ống sau vài ngày. Độ thông thoáng của miệng nối có thể được xác nhận bằng (1) không có triệu chứng, (2) mở khóa ống để kiểm tra thể tích nước tiểu tồn dư trong bể thận, (3) dán ống vào ngực và quan sát mực dịch nước tiểu, hoặc (4) nghiệm pháp áp lực-dòng chảy (Whitaker) trong các ca khó. Siêu âm được thực hiện sau 1 tháng để loại trừ hình thành khối u niệu. Cải thiện hình ảnh siêu âm của thận thường không thấy sớm như vậy và thường mất hơn 6 tháng. Đối với các ca có biểu hiện triệu chứng ban đầu, sự kết hợp giữa việc hết triệu chứng và hình ảnh siêu âm cải thiện có thể đủ để chứng minh sự thành công; nếu không, nên lặp lại xạ hình thận với thuốc lợi tiểu từ 3 đến 6 tháng sau phẫu thuật. Theo dõi siêu âm định kỳ lâu dài là cần thiết, nhưng thất bại sau 2 năm là rất hiếm.

Bình luận của chuyên gia:

Các kỹ thuật được mô tả trong chương này cũng mang lại lợi ích lớn cho người lớn. Kỹ thuật tạo hình bể thận cắt rời là lựa chọn đầu tay tốt nhất. Tôi thấy việc bắt đầu tái tạo bằng cách kẹp một chiếc kẹp cầm máu nhỏ vào UPJ đã cắt, sau đó dùng làm lực kéo để hỗ trợ bóc tách là rất hữu ích. Việc huy động toàn bộ bể thận hoàn toàn là rất quan trọng để bộc lộ rõ ràng cho việc điều chỉnh và bắt đầu khâu miệng nối tại phần thấp nhất của bể thận. Phẫu thuật viên phải thông thạo tất cả các kỹ thuật đã đề cập, đặc biệt trong bối cảnh phẫu thuật lại khi có thể cần sự sáng tạo. Nối niệu quản vào đài thận là một kỹ thuật hữu ích khác để cứu vãn các ca tạo hình bể thận thất bại, nhưng cần thận trọng và cân nhắc các kỹ thuật bổ trợ khi đoạn hẹp kéo dài xuống dưới mức cực dưới của thận.