Tác giả: JOHN F. REDMAN

Dịch thuật: bác sĩ Phú tiết niệu

Yêu cầu tiên quyết đối với phẫu thuật tái tạo thận là sự hiểu biết thấu đáo về giải phẫu thận. Thách thức đối với phẫu thuật viên là vô số các biến thể và bất thường giải phẫu, đòi hỏi sự nhạy bén và khả năng quan sát để đạt được mục tiêu cuối cùng là bảo tồn nhu mô thận. Điểm khởi đầu là hiểu rõ cấu trúc giải phẫu thận thường gặp nhất, vì trên thực tế, không có cấu trúc nào là “bình thường” tuyệt đối.

Các khía cạnh giải phẫu thận quan trọng trong phẫu thuật bao gồm:

• Hình thái đại thể
• Vị trí của thận
• Các cấu trúc bài xuất (hệ thống đài bể thận) đại thể
• Hệ thống mạch máu thận

HÌNH THÁI ĐẠI THỂ CỦA THẬN

Thận có hình hạt đậu [Hình ảnh giải phẫu đại thể của thận Hình 138-1], với một chỗ lõm lớn hình elip nằm ở trung tâm và phía trong, được gọi là rốn thận. Chỗ lõm này là cửa ngõ dẫn vào khoang trung tâm của thân thận, được gọi là xoang thận. Xoang thận được bao bọc bởi lớp vỏ thận và chứa các cấu trúc bài xuất chính, mạch máu thận và mô mỡ. Trên bề mặt thận, ngay phía bụng (trước) so với bờ lồi là một vết lõm màu trắng chạy dọc, gọi là đường trắng Brodel, phân tách ranh giới giữa các đài thận trước và sau (lưu ý: nó không nằm đè lên mặt phẳng tương đối vô mạch giữa các phân thùy thận trước và sau). Nếu cắt dọc, thân thận bao gồm vỏ thận dày bao quanh các tháp thận (tủy thận) cách đều nhau. Giữa các tháp thận, vỏ thận kéo dài vào xoang thận và được gọi là cột thận Bertin.

Các biến thể quan trọng:

Thận có thể là dạng đôi với hai rốn thận và xoang thận tách biệt hoàn toàn với kích thước khác nhau.

VỊ TRÍ CỦA THẬN

Thận thường nằm cao trong khoang sau phúc mạc, phía sau các mạch máu lớn. Bề mặt lồi bên của thận nằm ở vị trí phía sau hơn so với bề mặt lõm phía trong; trên mặt cắt ngang, thận tạo thành một góc 30 độ với mặt phẳng vành tại mức da lưng. Cực trên của thận nghiêng 10 độ về phía trong và 10 độ về phía sau.

CẤU TRÚC BÀI XUẤT (HỆ THỐNG ĐÀI BỂ THẬN) ĐẠI THỂ

Các cấu trúc bài xuất đại thể bao gồm bể thận, các đài thận nhỏ và đài thận lớn (infundibula). Bể thận có thể nằm hoàn toàn trong xoang thận (bể thận trong xoang), phần lớn nằm ngoài xoang thận (bể thận ngoài xoang), hoặc kết hợp cả hai. Các đài thận là những cấu trúc hình chén, màu trắng, có tính đàn hồi, bao phủ các đỉnh nhú thận và tiếp nhận các ống Bellini. Khi nhú thận lồi vào đài thận, nó tạo thành một cung gọi là vòm đài (fornix). Đài thận kết nối với các cấu trúc bài xuất còn lại thông qua một cổ đài. Nếu nhiều cổ đài hợp lại thành một cấu trúc bài xuất kéo dài duy nhất, nó được gọi là đài thận lớn (infundibulum), sau đó dẫn lưu vào bể thận. Khi quan sát trên mặt cắt ngang, có thể thấy từ 6 đến 10 đài thận được sắp xếp thành hai hàng song song, phân bố đều ở các mặt lưng (sau) và mặt bụng (trước) của thận.

Các biến thể quan trọng:

Các đài thận có thể đổ trực tiếp vào bể thận. Ở các vùng cực, nhiều nhú thận và đài thận của chúng có thể hợp nhất để tạo thành đài thận phức hợp. Các đài lớn có thể ngắn hoặc dài. Có thể xuất hiện các trường hợp thận đôi trong xoang thận, trong đó một khối nhu mô thận lớn ngăn cách các cấu trúc bài xuất cực dưới với cực trên.

HỆ THỐNG MẠCH MÁU THẬN

Tĩnh mạch thận

Tĩnh mạch thận bên phải và bên trái có sự khác biệt. Ở bên phải, tĩnh mạch thường ngắn, dẫn lưu từ rốn thận vào mặt bên của tĩnh mạch chủ dưới với ít nhánh bên. Ở bên trái, tĩnh mạch thận dài hơn, nhận máu từ một tĩnh mạch thắt lưng ở mặt sau (gần đuôi), ngay phía ngoài động mạch chủ. Cách rốn thận vài cm về phía trong, tĩnh mạch thận trái được hợp lưu bởi tĩnh mạch tuyến thượng thận trung tâm trái và tĩnh mạch sinh dục trái, nằm đối diện nhau ở mặt trên và mặt dưới của tĩnh mạch thận. Bên trong xoang thận, tĩnh mạch thận nhận nhiều nhánh lớn chạy vắt ngang mặt bụng của bể thận. Vì tất cả các tĩnh mạch thận đều thông nối bên trong nhu mô thận, các tĩnh mạch này có thể được thắt mà không gây ảnh hưởng đến hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch thận tổng thể.

Động mạch thận

Kiểu phân bố thông thường của động mạch thận như sau: Động mạch thận (bên trái ngắn hơn bên phải) nằm ngay phía sau tĩnh mạch thận. Khi tiếp cận xoang thận qua mặt bụng của bể thận, động mạch chia thành nhánh sau và nhánh trước. Nhánh trước thường chia thành bốn động mạch phân thùy: cực trên, thượng, trung và hạ [Hình ảnh sơ đồ mạch máu thận Hình 138-2]. Các động mạch cực và hạ thường có thể quan sát thấy bên ngoài thận. Bên trong xoang thận, khi động mạch phân thùy tiếp cận thận, nó chia thành các động mạch gian thùy, đi vào nhu mô thận ở hai bên tháp thận. Động mạch gian thùy cho ra một động mạch xoắn ngắn cấp máu cho đỉnh nhú thận, sau đó chạy dọc theo mặt bên của tháp thận. Tại đáy tháp thận, động mạch uốn cong về phía trong qua đáy tháp tạo thành động mạch cung, từ đó cho ra các nhánh đi vào vỏ thận gọi là động mạch gian tiểu thùy.

Một trong những điểm quan trọng nhất trong phẫu thuật tái tạo thận là động mạch thận là các động mạch tận. Các động mạch phân thùy cấp máu cho các phân thùy riêng biệt của thận. Phân thùy sau chiếm mặt lưng của thận giữa phân thùy cực và phân thùy hạ. Các phân thùy cực và hạ nhỏ hơn các phân thùy thượng, trung và sau. Trên mặt cắt ngang của thận, có một mặt phẳng tương đối vô mạch nằm giữa phân thùy trước và sau. Mặt phẳng này nằm cách bề mặt lồi của thận từ 1 đến 2 cm về phía sau, giữa phân thùy cực và phân thùy hạ. Một mặt phẳng vô mạch tương tự có thể tồn tại giữa phân thùy hạ và phân thùy sau. Các đường rạch giữa phân thùy cực hoặc phân thùy thượng và phân thùy sau có nguy cơ làm tổn thương nhánh sau của động mạch thận, vốn thường chạy vắt ngang qua mặt trên của bể thận.

Các biến thể quan trọng:

Ở 30% bệnh nhân, sẽ tìm thấy các mạch máu phụ, thường cấp máu cho các phân thùy cực và hạ của thận. Động mạch thận phụ có thể chạy phía sau bể thận.