RAMSAY L. KUO

Dịch thuật: bác sĩ Phú Tiết Niệu

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRƯỚC PHẪU THUẬT

Một ca phẫu thuật tán sỏi thận qua da (PNL) thành công phụ thuộc vào việc đánh giá chính xác kích thước/thể tích sỏi và vị trí của sỏi. Chụp súc rửa ruột thích hợp và chụp hệ tiết niệu qua đường tĩnh mạch (UIV/IVP) có thể phác họa được các yếu tố này; ngay cả những viên sỏi thấu quang cũng có thể được định hình nhờ sự hiện diện của thuốc cản quang trong hệ thống đài bể thận. Bệnh nhân bị suy thận nên được chụp bể thận ngược dòng hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) không cản quang vùng bụng và chậu trước phẫu thuật. Chụp CT cũng có ích ở những bệnh nhân có cấu trúc giải phẫu bất thường (thoát vị tủy - màng tủy, vẹo cột sống nặng, thận hình móng ngựa) để đảm bảo có thể thiết lập một đường vào qua da an toàn.

Lựa chọn Vị trí và Số lượng Đường hầm Qua da

Các khía cạnh kỹ thuật để tạo đường vào thận qua da được trình bày trong Chương 131. Vị trí và số lượng đường vào cần thiết nên được xác định với mục tiêu tối thượng là giúp bệnh nhân sạch sỏi hoàn toàn. Để đạt được điều này, mỗi đường hầm vào phải cho phép phẫu thuật viên tiếp cận được lượng sỏi tối đa, nếu không muốn nói là toàn bộ thể tích sỏi, bằng cách sử dụng ống soi thận cứng. Bệnh nhân có sỏi san hô lớn lấp đầy nhiều đài thận ngoại vi, đặc biệt là khi có các cổ đài (infundibula) dài và hẹp, thường sẽ cần nhiều đường hầm đồng thời để cho phép làm sạch sỏi một cách tối ưu.

Phẫu thuật viên nên luôn cân nhắc đường vào từ cực trên như một phương án thay thế, đặc biệt là khi bệnh nhân có lượng sỏi lớn kẹt chặt liên quan đến phức hợp đài cực dưới, hoặc trường hợp sỏi lấp đầy hầu hết bể thận và lan vào niệu quản đoạn gần.

Quản lý Đường hầm Qua da Trước khi Nong

Trước khi tiến hành bất kỳ nỗ lực nong nào, các dây dẫn (guidewire) phải được đặt đúng vị trí. Tốt nhất, các dây dẫn nên được đưa xuống niệu quản và đầu xa của chúng được cuộn lại trong bàng quang để tránh mất đường vào trong quá trình thao tác đường hầm ban đầu. Nên đặt hai dây dẫn, với một dây đóng vai trò là dây "làm việc" (working wire) (ưu tiên loại dây siêu cứng để chống gập hoặc cong) mà qua đó các ống thông và ống nong được đưa vào, và một dây "an toàn" (safety wire) khác để bảo tồn đường hầm nếu dây "làm việc" bị mất. Tình trạng nong đường hầm không hoàn chỉnh đôi khi có thể xảy ra, đặc biệt là khi sử dụng bóng nong hướng tâm.

ỐNG SOI THẬN (NEPHROSCOPES)

Phẫu thuật viên nên chuẩn bị sẵn cả ống soi thận cứng và ống soi thận mềm cho mọi ca mổ PNL. Ống soi thận cứng nên là dụng cụ đầu tiên được đặt vào đường hầm. Nhìn chung, các ống soi thận cứng sử dụng hệ thống thấu kính hình que (rod lens) được ưa chuộng hơn vì các thiết bị này cung cấp khả năng quan sát vượt trội. Các ống soi thận kỹ thuật số mới hơn cũng cho thấy nhiều triển vọng. Sau đó, có thể sử dụng nhiều loại máy tán sỏi trong cơ thể khác nhau để làm vỡ lượng sỏi. Ống soi thận mềm được sử dụng với vai trò "dọn sạch" (clean-up), một khi phần lớn lượng sỏi đã được giải quyết.

Máy tán sỏi trong cơ thể (Intracorporeal Lithotripters)

Một số thiết bị máy tán sỏi trong cơ thể (ICL) đã được thiết kế để sử dụng trong PNL.

Có một số thiết bị ICL đơn phương thức sử dụng một dạng năng lượng để làm vỡ các viên sỏi. Thiết bị đầu tiên trong số này là máy tán sỏi siêu âm, thường bao gồm một tay cầm và một đầu dò kim loại rỗng. Một tinh thể áp điện bên trong tay cầm tạo ra năng lượng rung tần số cao lên đến 27.000 Hz, năng lượng này sau đó được truyền qua đầu dò. Đầu dò được đưa vào tiếp xúc trực tiếp với bề mặt sỏi để bắt đầu làm vỡ sỏi. Vì tay cầm có một lòng trung tâm được nối với đầu dò rỗng, lực hút có thể được áp dụng thông qua sự kết hợp tay cầm/đầu dò, cho phép đồng thời hút bỏ các mảnh vụn sỏi. Máy tán sỏi siêu âm cũng tương đối ít gây chấn thương cho bề mặt hệ thống đài bể thận.

Một ICL hữu ích khác là máy tán sỏi khí nén, cấu tạo gồm một tay cầm được gắn cố định một đầu dò đặc. Một nguồn khí nén đẩy một viên bi bên trong tay cầm đập mạnh vào đầu dò rỗng, tạo ra hiệu ứng xung kích (ballistic) hay hiệu ứng "máy khoan đá" (jackhammer) giúp làm vỡ sỏi khi đầu mũi đầu dò được đưa vào tiếp xúc với bề mặt viên sỏi. Thiết bị khí nén đặc biệt hữu ích khi xử lý một lượng sỏi lớn có thành phần cứng. Nhược điểm chính của thiết bị khí nén là không có phương pháp lấy sỏi đồng thời. Điều này đòi hỏi một nỗ lực tốn công sức hơn là sử dụng kẹp gắp qua ống soi thận để lấy các mảnh vỡ ra từng chút một.

Laser holmium cũng có thể làm vỡ sỏi trong quá trình PNL. Đáng tiếc là việc điều trị bằng laser đối với các viên sỏi lớn có thể kém hiệu quả, vì không có phương pháp hiệu quả để đồng thời lấy các mảnh vỡ ra khỏi hệ thống đài bể thận, và các mảnh vụn nhỏ do tán sỏi bằng laser có thể phát tán khắp hệ thống đài bể thận, khiến cho việc làm sạch hoàn toàn trở nên khó khăn hơn.

Các thiết bị ICL phối hợp

Gần đây hơn, các thiết bị ICL phối hợp đã được phát triển chuyên biệt để sử dụng trong PNL, kết hợp cả hai phương thức siêu âm và khí nén thông qua thiết kế tay cầm kép và đầu dò kép.

SOI THẬN BẰNG ỐNG MỀM (FLEXIBLE NEPHROSCOPY)

Để đảm bảo rằng các mảnh sỏi không bị di lệch vào các đài thận ngoại vi trong quá trình tán sỏi trong cơ thể, nên sử dụng nội soi thận bằng ống mềm. Kỹ thuật này cung cấp phương pháp hiệu quả nhất để quan sát tất cả các đài thận có thể tiếp cận được trong hệ thống đài bể thận. Một ống soi bàng quang mềm kích thước 15-French được sử dụng cùng với một thiết bị bịt kín kênh làm việc có cổng bên. Một thiết bị bịt kín có cổng bên cho phép phẫu thuật viên sử dụng các dụng cụ bổ trợ (rọ gắp, sợi laser) đồng thời với việc bơm rửa qua cổng bên. Chất dịch bơm rửa phải được tăng áp suất để tối ưu hóa khả năng quan sát bên trong hệ thống đài bể thận, do kênh làm việc của dụng cụ mềm nhỏ hơn nhiều so với kênh của ống soi thận cứng. Thông thường, một áp lực 300 mm Hg được áp dụng khi sử dụng vỏ bao Amplatz 34-French tiêu chuẩn.

Một thiết lập được gợi ý bao gồm việc sử dụng dây truyền chữ Y của ống soi bàng quang, được gắn vào hai túi nước muối sinh lý 3 lít riêng biệt để bơm rửa. Một túi được ép bằng túi tạo áp lực, trong khi túi còn lại được để chảy theo trọng lực. Điều này cho phép chuyển đổi liền mạch từ dịch rửa có áp lực sang dịch rửa theo trọng lực tùy thuộc vào việc sử dụng nội soi thận bằng ống mềm hay nội soi thận bằng ống cứng.

Khi các đài thận được quan sát qua ống soi thận, thuốc cản quang sau đó có thể được bơm vào và vị trí của ống soi thận được xác nhận dưới màn tăng sáng huỳnh quang (X-quang tăng sáng). Bằng cách này, phẫu thuật viên có thể "lập bản đồ" toàn bộ hệ thống đài bể thận một cách hiệu quả và xác nhận rằng tất cả các vùng ngoại vi đã được kiểm tra và không còn sỏi.

Cuối cùng, phải quan sát được khúc nối bể thận - niệu quản (UPJ). Điều này cho phép xác nhận bằng mắt rằng không có mảnh vỡ nào có khả năng gây tắc nghẽn bị kẹt lại ở vùng này. Nếu UPJ có vẻ thông thoáng, nên bơm thuốc cản quang xuôi dòng xuống niệu quản và xác nhận sự di chuyển của thuốc cản quang vào bàng quang dưới màn tăng sáng. Nếu không thấy thuốc cản quang đi hết chiều dài của niệu quản, nên cân nhắc việc quan sát niệu quản bằng ống soi niệu quản mềm để xác nhận rằng không có mảnh sỏi niệu quản nào ở đoạn xa hơn.

Đặt Ống Dẫn Lưu Thận Ra Da

Một ống dẫn lưu thận ra da theo truyền thống được đặt vào hệ thống đài bể thận vào lúc kết thúc thủ thuật PNL. Ống dẫn lưu thận phục vụ một số mục đích, bao gồm chèn ép (tamponade) cầm máu đường hầm qua da và dẫn lưu trực tiếp hệ thống đài bể thận. Sự hiện diện của một chiếc ống cũng cho phép phẫu thuật viên đặt một dây dẫn trở lại đường hầm nếu cần để tạo điều kiện thuận lợi cho việc nội soi thận kiểm tra lần hai (second-look nephroscopy). Việc đặt ống nên được thực hiện dưới sự hướng dẫn của màn tăng sáng, trên một dây dẫn để tạo điều kiện thuận lợi cho việc định vị nếu cần. Thuốc cản quang sau đó được bơm qua ống để xác nhận vị trí chính xác của nó. Ống được cố định vào da bằng chỉ khâu không tiêu.

PNL Không Đặt Ống Dẫn Lưu (Tubeless PNL)

Để bệnh nhân không có ống dẫn lưu thận ra da là một lựa chọn chỉ khi phẫu thuật viên tự tin rằng tất cả sỏi đã được làm sạch và ca mổ đã diễn ra mà không gây chấn thương cho hệ thống đài bể thận. Lựa chọn này nhìn chung phù hợp nhất đối với sỏi thận đơn độc đã được làm sạch với các thao tác tối thiểu. Nếu phương pháp không đặt ống được chọn, có thể sử dụng một ống đặt trong (stent) và/hoặc chất b bịt kín đường hầm tùy theo quyết định của phẫu thuật viên.