Các phương pháp phẫu thuật trong phẫu thuật mở ở thận

CƠ SỞ GIẢI PHẪU CHO ĐƯỜNG MỞ THẬN

Thành bụng và thành ngực 

Da vùng bụng và sườn được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của mạch máu và dây thần kinh liên sườn và thắt lưng, chạy từ ngoài vào trong song song với các xương sườn dưới. Hình 129-1 cho thấy sự cấp máu và thần kinh cho các cơ thành bụng. 

Việc cắt bỏ dây thần kinh của các cơ này có thể dẫn đến tê liệt cũng như một khối phồng rõ rệt ở thành bụng hoặc sườn. Khi các dây thần kinh liên sườn xuất hiện từ bên dưới bờ sườn, chúng chạy giữa các lớp cơ chéo trong và cơ ngang bụng. 

Hình 129-2 cho thấy các cơ của lưng và sườn. 

Trong lồng ngực, giới hạn dưới của khoang màng phổi có thể nằm ở bất kỳ đâu giữa giường xương sườn thứ mười và thứ mười hai. Phương pháp tiếp cận ngoài màng phổi qua xương sườn thứ mười một hoặc thứ mười hai thường đòi hỏi phải huy động cẩn thận phần dưới của xương sườn cần cẩn thận tránh rạch màng phổi. Phía trên xương sườn thứ mười, việc đi vào khoang màng phổi thường là không thể tránh khỏi. Cơ thẳng bụng được cấp máu từ phía trên bởi động mạch thượng vị, xuất phát từ động mạch vú dưới (động mạch ngực trong). Khi chạy xuống phía dưới trên bề mặt trước của bao cơ thẳng bụng sau, nó xuyên qua và cấp máu cho cơ thẳng bụng, sau đó đi qua bao cơ thẳng bụng trước để cấp máu cho da bên trên. Các mạch máu xuyên qua đặc biệt dễ nhận thấy xung quanh rốn. Cơ thẳng bụng dưới được cấp máu theo cách tương tự bởi động mạch thượng vị dưới, xuất phát từ đầu cuối của động mạch chậu ngoài. Có thể rạch cơ thẳng bụng một cách an toàn ở vùng bụng trên, và phần thân cơ nên được kéo sang bên (thay vì vào trong) để duy trì sự chi phối thần kinh từ các dây thần kinh thắt lưng. Dây chằng liềm từ rốn đến gan chứa các mạch máu từ một nhánh của động mạch thượng vị, dự định sẽ đi vào động mạch gan; Do đó, dây chằng cần được thắt lại sau khi bị đứt.

KHOANG SAU PHÚC MẠC 

Khoang sau phúc mạc được định nghĩa là khoang nằm phía sau lớp phúc mạc và phía trước các cơ thành bụng. Hình 129-3 cho thấy khoang sau phúc mạc ở góc nhìn xiên. 

Khoang này được lót phía sau bởi màng cân ngang, một lớp mỏng nằm trên các cơ thành bụng, và lớp mỡ quanh thận phía sau. Màng cân Gerota (màng cân quanh thận) bao gồm hai lớp, lớp trước và lớp sau. Thận và các cấu trúc lân cận nằm trong khoang quanh thận giữa hai lớp này, được bao bọc bởi lớp mỡ. Các lớp này hợp nhất ở hai bên để tạo thành màng cân bên hình nón, sau đó hợp nhất với phúc mạc ở phía bên của đại tràng để tạo thành đường trắng Toldt. Hai lớp của màng cân Gerota cũng bao bọc các mạch máu lớn. Phía trên, hai lá của màng cân Gerota hợp nhất và bám vào các trụ cơ hoành. Phía dưới, lớp mỡ mỏng đi ở ngang mức động mạch chậu chung, và niệu quản cùng các mạch máu sinh dục đi vào vùng chậu. Hai lớp màng Gerota không hợp nhất ở phía dưới. Do đó, khối máu tụ quanh thận được chứa đựng màng Gerota có thể kéo dài qua đường giữa hoặc xuống vùng chậu. 

Về phía trong, lá sau của cân Gerota hợp nhất với cân ngang bụng để đóng kín khoang quanh thận nằm trên cơ thắt lưng lớn và cơ vuông thắt lưng. Đường hợp nhất được mở trong phẫu thuật như một dải dày đặc thường phải được tách ra. Có một lớp màng mỏng bao bọc cả màng phúc mạc và màng Gerota—lớp này phải được tách ra rõ ràng để tạo ra mặt phẳng không có mạch máu giữa hai lớp này. Chỉ có động mạch mạc treo tràng trên và tràng dưới xuyên từ màng Gerota vào màng phúc mạc—nếu động mạch mạc treo tràng dưới bị cắt bỏ, toàn bộ màng phúc mạc có thể được nâng lên khỏi màng Gerota và khoang sau phúc mạc vẫn còn nguyên vẹn. Một mô sợi liên kết mỏng mờ mờ là dấu chạm khoang trước thận và là dấu hiệu đặc trưng của khoang sau phúc mạc đối với bác sĩ phẫu thuật. Trong trường hợp ung thư, sau khi phát triển các khoang quanh thận ở phía trước và phía sau màng Gerota và chia tách các mạch máu vùng rốn thận, thận, tuyến thượng thận, mạch máu sinh dục và niệu quản đều có thể được loại bỏ trong khi vẫn được bao bọc hoàn toàn bên trong màng Gerota.

Mối quan hệ ba chiều: 

Hiểu biết thấu đáo về mối quan hệ ba chiều giữa các cấu trúc khác nhau trong ổ bụng là chìa khóa để phẫu thuật thận an toàn. Hình 129-4 minh họa các mối quan hệ này. 

Tuyến thượng thận nằm trong cân Gerota, nhưng được ngăn cách với thận bởi một lớp mỡ. Tuyến thượng thận phải nằm vắt ngang bờ trên bên trong của thận và nép mình phía sau bờ bên của tĩnh mạch chủ dưới ở ngang mức bờ dưới của gan. Tuyến thượng thận trái nằm giữa bờ bên của động mạch chủ và bờ dưới của trụ hoành trái và bờ trên bên trong của thận trái. Đại tràng trái và phải cùng mạc treo đại tràng nằm ngay phía trước cả hai thận. Phần thứ hai của tá tràng nằm trên rốn thận phải. Đuôi tụy và rốn lách nằm trên phần trên của thận trái. Khi tiếp cận từ bên sườn, màng phúc mạc bao bọc tốt về phía sau và phía trên xung quanh bờ bên của thận ở cả hai bên. Từ đường mổ xuyên phúc mạc phía trước, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới chạy lên trên và hợp lưu với tĩnh mạch lách ngay phía trên chỗ giao nhau của tĩnh mạch thận trái nằm dưới động mạch mạc treo tràng trên (cấu trúc này bị che khuất trong lớp mỡ dày xung quanh). Vị trí xuất phát của cả hai động mạch thận chính thường nằm phía sau tĩnh mạch thận trái sau khi nó được tách ra khỏi động mạch chủ. Tuy nhiên, giải phẫu động mạch thận rất đa dạng, với nhiều nhánh ở khoảng 40% bệnh nhân. Các nhánh động mạch có thể xuất phát ở bất kỳ vị trí nào từ phía trên động mạch mạc treo tràng trên xuống đến các động mạch chậu chung. Mặc dù các động mạch thận phải thường chạy phía sau tĩnh mạch chủ, nhưng đôi khi các động mạch bất thường có thể đi phía trước tĩnh mạch chủ dưới (IVC). Giải phẫu tĩnh mạch xung quanh thận ít biến đổi hơn, nhưng tĩnh mạch thận trái nằm sau động mạch chủ hoặc tĩnh mạch chủ trái tồn tại dai dẳng (IVC kép hoặc bên trái) không phải là hiếm gặp.

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật: Các chỉ định phổ biến nhất cho phẫu thuật mở hiện nay bao gồm cắt bỏ thận toàn bộ hoặc một phần do ung thư, tắc nghẽn phức tạp chỗ nối niệu quản - bể thận (UPJ), thay thế niệu quản do bệnh hẹp niệu quản, một số trường hợp cắt bỏ thận của người hiến tặng, chấn thương và hiếm khi là bệnh sỏi thận phức tạp. Ngày nay, nhiều ca phẫu thuật mở được thực hiện trong trường hợp điều trị nội soi trước đó thất bại, bệnh tái phát sau khi cắt bỏ trước đó, hoặc các quá trình ác tính tiến triển nhất như ung thư thận hoặc tuyến thượng thận liên quan đến huyết khối tĩnh mạch chủ lớn hoặc hạch bạch huyết to. Ở nhiều khu vực, phần lớn các ca cắt bỏ thận toàn bộ và nhiều ca cắt bỏ thận một phần cũng được thực hiện bằng phương pháp nội soi ổ bụng. Do đó, nhiều phương pháp phẫu thuật phổ biến trước đây, chẳng hạn như rạch ngang thắt lưng và rạch cơ sườn để đặt ống thông Foley, chủ yếu chỉ còn mang tính lịch sử. Khi lập kế hoạch cho một phương pháp phẫu thuật mở tiếp cận thận, bác sĩ phẫu thuật phải tính đến quá trình bệnh lý, thể trạng của bệnh nhân, các dị tật giải phẫu đã biết và tiền sử phẫu thuật trước đó. May mắn thay, các kỹ thuật hình ảnh hiện đại giúp việc hiểu rõ giải phẫu trước phẫu thuật trở nên dễ dàng hơn so với trước đây. Có hai phương pháp phẫu thuật mở chính để tiếp cận thận – phương pháp tiếp cận bên sườn và phương pháp tiếp cận phía trước. Các phương pháp được thảo luận trong tập atlas này được liệt kê trong Bảng 129-1 và được minh họa trong Hình 129-5. 

Đường rạch sườn tiêu chuẩn có ưu điểm là tiếp cận trực tiếp thận và tránh xâm nhập vào khoang phúc mạc. Việc tránh tổn thương lá lách dễ dàng hơn, tắc ruột sau phẫu thuật được giảm thiểu và tắc ruột muộn hiếm khi xảy ra. Nhược điểm của các đường rạch bên này là cần phải chia tách các cơ lớn, nguy cơ tổn thương dây thần kinh và thực tế là cuống mạch máu nằm ở phía đối diện của thận so với thận được bộc lộ. Một đường thẳng nằm ngang kẻ từ thận đến mép ngoài của xương sườn đánh dấu mức cao nhất có thể dễ dàng tiếp cận từ mức đường rạch sườn đó (Hình 129-6). 

Trong ví dụ này, đường rạch ở xương sườn thứ mười hai sẽ không cho phép tiếp cận hợp lý đến rốn thận. Đường rạch sườn có thể gây đau và tình trạng giãn cơ bụng muộn do tổn thương dây thần kinh liên sườn hoặc thoát vị thực sự gây ra khối phồng ở sườn không phải là hiếm gặp. Ngoài ra, việc tiếp cận rốn thận hoặc thực hiện nạo hạch toàn bộ thông qua phương pháp này khó khăn hơn.

Đường rạch bên sườn là phù hợp nhất cho các phẫu thuật cắt bỏ một phần thận, sửa chữa tắc nghẽn niệu quản - bể thận, phẫu thuật lấy sỏi thận hở và dẫn lưu áp xe thận hoặc quanh thận. Trong số các đường rạch bên sườn, đường rạch tách cơ Foley và đường rạch dưới xương sườn thứ mười hai là đơn giản nhất nhưng cho phép tiếp cận hạn chế nhất. Thông thường không thể tiếp cận rốn thận, các mạch máu lớn hoặc phần trên của thận từ những đường rạch này. Chúng chỉ thực sự hữu ích cho các thủ thuật đơn giản như dẫn lưu áp xe quanh thận dưới hoặc cơ thắt lưng, sinh thiết thận hở hoặc các thủ thuật trên niệu quản gần. Đường rạch trên xương sườn thứ mười hai hoặc mười một cho phép tiếp cận tốt hơn và vẫn có thể được thực hiện mà không cần đi vào khoang màng phổi hoặc phúc mạc. Đường rạch xuyên sườn, trong đó xương sườn liên quan được loại bỏ hoàn toàn, không thực sự tăng thêm nhiều khả năng tiếp cận so với đường rạch trên xương sườn và dẫn đến khuyết tật thành ngực có thể sờ thấy được đối với bệnh nhân. Việc cắt bỏ xương sườn thường được thực hiện qua các đường rạch ngực cao hơn, chẳng hạn như đường rạch ngực bụng, nơi việc tách xương sườn khó khăn hơn. 

Đường rạch xuyên phúc mạc phía trước (đường rạch mổ bụng giữa trên) là một phương pháp phổ biến cho các thủ thuật lớn trên thận, niệu quản và tuyến thượng thận, và là phương pháp quen thuộc với hầu hết các bác sĩ phẫu thuật. Việc mở và đóng vết mổ rất nhanh chóng và tạo cơ hội để đánh giá các cơ quan nội tạng khác trong ổ bụng, cho phép tiếp cận nhanh chóng các mạch máu thận với việc thắt sớm các mạch máu trong trường hợp ác tính, và kiểm soát tốt các mạch máu lớn nếu chúng bị tổn thương. Đau cũng được giảm thiểu bằng cách tránh cắt bất kỳ cơ nào. Tuy nhiên, mổ bụng giữa tiêu chuẩn cung cấp khả năng tiếp cận thận tương đối kém vì rốn thận nằm ở giới hạn trên của vết rạch và đại tràng, gan và lách nằm phía trên phải được di động rộng rãi. Những nhược điểm khác là nguy cơ tắc ruột muộn và thoát vị vết mổ. Tương tự, đường rạch dưới sườn trước tiêu chuẩn cho tầm nhìn rất hạn chế và tốt nhất chỉ nên dùng cho các khối bướu thận nhỏ hoặc các bệnh lý lành tính, mặc dù ở bên trái có thể tránh được khoang phúc mạc với đường rạch này. Có thể tiếp cận phía trước tốt hơn bằng các đường rạch bao gồm việc chia cơ thẳng bụng, chẳng hạn như đường rạch hình gậy khúc côn cầu, đường rạch dưới sườn mở rộng hoặc đường rạch dưới sườn hai bên (đường (chevron hình chữ V). Đường rạch hình gậy khúc côn cầu có thể được thực hiện trong hoặc ngoài phúc mạc. Ở trẻ nhỏ, đường rạch ngang bụng thường được sử dụng để tiếp cận thận một bên. Đối với các khối bướu thận lớn và phức tạp cần tiếp cận lồng ngực (ví dụ: ung thư thận có huyết khối tĩnh mạch chủ trên), đường rạch dưới sườn hai bên với phần mở rộng đường rạch xương ức giữa hướng lên trên (đường rạch Mercedes) hoặc đường rạch ngực bụng cao có thể cho tầm nhìn tối đa.

PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN TỪ PHÍA TRƯỚC 

Đường rạch giữa phúc mạc (Mổ bụng) 

Đây là đường rạch mổ bụng cơ bản quen thuộc với tất cả các bác sĩ phẫu thuật tổng quát và tiết niệu. Ưu điểm của đường rạch này là nhanh chóng và đơn giản để mở và đóng, và ít đau hơn so với các đường rạch bên sườn hoặc ngang bụng đòi hỏi phải chia tách các nhóm cơ chính. Nó cho phép quan sát tốt các thành phần phúc mạc nhưng cho phép quan sát tương đối kém đến thận vì rốn thận thường nằm ở đầu trên của đường rạch. Nó lý tưởng để xử lý chấn thương bụng có thể liên quan đến thận, các vấn đề liên quan đến cả hai niệu quản (ví dụ: xơ hóa sau phúc mạc), hoặc để tiếp cận thận hình móng ngựa. Nó cũng có thể được sử dụng cho phẫu thuật cắt bỏ thận toàn bộ hoặc một phần. Đặt bệnh nhân nằm ngửa với bàn mổ được kéo dài đến ngang eo bệnh nhân. Rạch một đường giữa từ mỏm xương ức đến ngay dưới rốn. Để quan sát rõ hơn, tiếp tục rạch xuống đến khớp mu (đường chấm chấm) (Hình 129-7). 

Rạch mô dưới da xuống đến lớp cân, và xác định các đường bắt chéo nhỏ của các màng gân hợp nhất của các cơ thành bụng trước tạo thành đường trắng (Hình 129-8). 

Nâng nhẹ da ở đầu trên của vết rạch giúp xác định đường trắng như một đường gờ trên lớp cân.

Rạch dọc theo đường trắng giữa vào lớp mỡ trước phúc mạc bao phủ phúc mạc. Dùng hai kẹp giữ lớp mỡ trước phúc mạc và phúc mạc bên dưới, cẩn thận không làm tổn thương các quai ruột bên dưới. Rạch mô trước phúc mạc cẩn thận giữa hai kẹp (Hình 129-9A). 

Khi phúc mạc được mở ra, các quai ruột sẽ tự nhiên rơi ra khỏi thành bụng trước, trừ khi có dính ruột từ lần phẫu thuật mở bụng trước đó. Phần còn lại của cân cơ thẳng bụng sau và phúc mạc có thể được mở ra (xem Hình 129-9B). 

Nếu đây là ca phẫu thuật lại, cần phải cẩn thận xác định các chỗ dính giữa ruột và thành bụng trước và gỡ bỏ chúng một cách dứt khoát để tránh làm tổn thương ruột. 

Trong trường hợp chấn thương hoặc ung thư, nên kiểm soát các mạch máu thận trước khi di động đại tràng ra khỏi cân Gerota. Có thể tiếp cận các mạch máu thận thông qua phúc mạc sau. Để tiếp cận phúc mạc thành sau, các thành phần của ruột non được dịch chuyển sang bên phải của bệnh nhân và đại tràng xuống sang bên trái. Phúc mạc được tách ra đầu tiên ở phía trên động mạch chủ giữa phần thứ tư của tá tràng và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (Hình 129-10A). 

Cả hai cấu trúc này thường dễ dàng xác định ngay cả trong trường hợp xuất huyết sau phúc mạc nghiêm trọng. Không có mạch máu nào xuất phát từ động mạch chủ trước ở khu vực này miễn là vẫn ở phía trên chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng dưới. Lớp mỡ sau phúc mạc phía trên động mạch chủ được rạch ở phía trên đến tĩnh mạch thận trái. Cần nhớ rằng tĩnh mạch thận trái bắt chéo phía sau động mạch chủ ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân. Tĩnh mạch được di động ở phía trên và phía dưới, cẩn thận không làm tổn thương động mạch mạc treo tràng trên (SMA) tại chỗ xuất phát từ động mạch chủ ngay phía trên tĩnh mạch thận trái (xem Hình 129-10B). 

Thông thường, động mạch thận trái và phải chạy thẳng sang bên, tách ra từ động mạch chủ phía sau tĩnh mạch thận trái, mặc dù có thể có nhiều động mạch khác xuất phát ở bất kỳ vị trí nào từ phía trên động mạch mạc treo tràng trên xuống đến các động mạch chậu chung.

Để tiếp cận thận phải, từ đường giữa, rạch dọc theo mép bên của đại tràng phải trên đường không có mạch máu của Toldt, tiếp tục lên xung quanh chỗ uốn gan (Hình 129-11). 

Khi đại tràng được di động vào phía trong, sẽ gặp phần thứ hai của tá tràng. Bóc tách về phía sau, nó cũng được di động vào phía trong (thủ thuật Kocher) đến động mạch chủ. Sau đó, sẽ gặp mặt trước của tĩnh mạch chủ dưới và lá trước của màng Gerota bao phủ thận phải. 

Thận trái được tiếp cận tương tự bằng cách rạch bên cạnh đại tràng trái và hạ dây chằng lách được sử dụng để di động đại tràng và lá lách ra khỏi màng Gerota (Hình 129-12A). 

Trong trường hợp ác tính, có thể có sự xâm lấn của khối u vào mạc treo đại tràng trái do nó trải dài trên bờ trước của thận, và có thể cần phải cắt bỏ mạc treo. Trong phẫu thuật cắt bỏ thận tận gốc, giới hạn trên của cân Gerota phải được tách ra khỏi bờ dưới của đuôi tụy và rốn lách. Điều này được thực hiện dễ dàng hơn bằng cách giữ cho phúc mạc nguyên vẹn trên lá lách. Sau khi các thành phần ổ bụng được di động ra khỏi màng Gerota, có thể đặt một dụng cụ banh tự giữ để giữ cho ruột không cản trở trong suốt phần còn lại của cuộc phẫu thuật (xem Hình 129-12B). 

Khâu đóng: Đường rạch giữa có thể được khâu đóng theo nhiều cách, từ khâu mũi rời đến khâu liên tục, sử dụng chỉ khâu vĩnh viễn hoặc chỉ tự tiêu. Nói chung, chỉ khâu một lớp được thực hiện. Tôi thích sử dụng chỉ đơn sợi tự tiêu số 1 dạng vòng hoặc thẳng để khâu liên tục, dùng hai hoặc ba đoạn chỉ. Không cần thiết phải khâu phúc mạc riêng biệt.

Nếu dự định khâu da dưới lớp biểu bì, có thể khâu lớp mỡ dưới da bằng chỉ tự tiêu 2-0 hoặc 3-0 và khâu da bằng chỉ đơn sợi tự tiêu mịn. Nếu sử dụng kim bấm da, tôi không muốn khâu riêng lớp mỡ dưới da. Ở những bệnh nhân béo phì nặng, có thể đặt ống dẫn lưu hút kín vào mô dưới da để giảm nguy cơ tụ dịch sau phẫu thuật.

CÁC VẤN ĐỀ SAU PHẪU THUẬT: 

Bung vết mổ bụng hiếm khi xảy ra và thường phản ánh lỗi kỹ thuật trong quá trình khâu ban đầu. Dấu hiệu là dịch tiết lẫn máu từ vết mổ, cho thấy ruột nằm dưới da hoặc có thể nhìn thấy trong vết mổ. Đặt ống thông mũi dạ dày, truyền dịch tĩnh mạch và kháng sinh đường tĩnh mạch, đồng thời băng vết mổ bằng băng vô trùng. Trong phòng mổ dưới gây mê, nhẹ nhàng di động các mép cân ở hai bên vết mổ và đưa ruột trở lại khoang bụng. Rửa kỹ bằng dung dịch nước muối sinh lý vô trùng. Đặt các mũi khâu giữ cố định xuyên suốt bằng chỉ đơn sợi dày, chắc chắn, cách mép vết thương vài centimet, cách nhau khoảng 2 cm, cẩn thận không làm tổn thương bất kỳ quai ruột nào. Nếu có thể khâu lại lớp cân mà không bị căng, hãy khâu kín bằng mũi khâu gián đoạn chắc chắn. Da nói chung nên được để hở hoặc khâu rất lỏng để cho phép thoát dịch. Luồn một đoạn ống thông cao su màu đỏ vào mỗi mũi khâu giữ cố định trước khi buộc lỏng trên da để tạo khoảng trống cho phù nề sau này.

ĐƯỜNG MỔ DƯỚI XƯƠNG SƯỜN Phương pháp ngoài phúc mạc—Bên trái 

Phương pháp này thực tế nhất ở bên trái, nơi lách và các thành phần phúc mạc có thể dễ dàng được di động ra phía trước. Ở bên phải, gan hạn chế khả năng di động phúc mạc ra khỏi màng Gerota từ phương pháp dưới xương sườn. Phương pháp dưới xương sườn xuyên phúc mạc, phương pháp hình gậy khúc côn cầu ngực bụng cải tiến, hoặc phương pháp sườn sau phúc mạc sẽ hữu ích hơn ở bên phải. Tư thế: 

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với bàn mổ được gập lại ở eo bệnh nhân. Nếu muốn, có thể nâng vai lên 30 đến 40 độ và đặt cánh tay cùng bên lên trên đầu trên một giá đỡ. 

Đường rạch: Bắt đầu đường rạch ở đường giữa phía trước, cách khoảng một phần ba mỏm xương ức đến rốn (đường chấm). Kết thúc đường rạch ở bên trái tại đầu xương sườn thứ mười một, gần đường nách trước (Hình 129-13). 

Chia đôi phần bên trái của bao cơ thẳng bụng trước và các cơ chéo ngoài theo đường rạch một đoạn ngắn (Hình 129-14).

Có thể chia cơ thẳng bụng bằng dao điện, kiểm soát động mạch thượng vị bằng dao điện hoặc thắt buộc. Chia đôi hoặc tách nhẹ nhàng cơ chéo trong, và dùng ngón tay tách các sợi cơ ngang bụng, bắt đầu từ vị trí xa nhất về phía ngoài có thể, nơi phúc mạc ít dính hơn (Hình 129-15). 

Rạch cân ngang bụng và giải phóng phúc mạc phía trên và phía dưới vết mổ. Dùng dụng cụ cùn quét phúc mạc ra khỏi thành bụng theo hướng sang hai bên và xuống dưới đến mỏm xương chậu. Tiếp tục về phía sau đến mép ngoài của cơ thắt lưng trong khoang ngoài phúc mạc; sau đó dùng dụng cụ cùn bóc tách phúc mạc ra khỏi lớp phủ bên trên lớp cơ. Có thể cần phải rạch một phần bằng kéo. Để tạo mặt phẳng giữa phúc mạc và lá trước của cân Gerota, hãy rạch cân ngang ngay bên ngoài chỗ phản chiếu của phúc mạc về phía bên (Hình 129-16). 

Bạn sẽ gặp mô sợi liên kết mỏng nằm trong mặt phẳng này và cho phép phúc mạc được phản chiếu lên khỏi cân Gerota. Đây phải là một mặt phẳng không có mạch máu, và phức hợp tĩnh mạch sinh dục và niệu quản sẽ được giữ nguyên ở phía sau.

Đối với một ca phẫu thuật không liên quan đến ung thư, chẳng hạn như sửa chữa UPJ, người ta có thể rạch màng Gerota ở mặt bên của thận; lật màng này ra phía trước (Hình 129-17A). 

Bóc tách lớp mỡ quanh thận khỏi thận sao cho phần phía sau vẫn nằm phía sau thận để cách ly nó khỏi thành bụng phía sau sau khi sửa chữa. Bộc lộ bể thận (xem Hình 129-17B). 

Đối với phẫu thuật cắt bỏ thận triệt để, các mạch máu thận có thể được tìm thấy ở ngang mức động mạch chủ, được thắt lại và cắt. Cân Gerota được rạch phía trên thận, cẩn thận tách nó ra khỏi mép dưới của tuyến tụy. Giới hạn dưới của cân Gerota được rạch phía trên động mạch chậu chung, và niệu quản cùng các mạch máu sinh dục được cắt. Phần phía sau  và các dây chằng bên trong được chia cắt và thận được lấy ra bên trong cân Gerota. 

Đóng vết mổ: Vết mổ có thể được khâu hai lớp, khâu riêng biệt cân cơ chéo trong, cân cơ chéo ngoài và cân cơ thẳng bụng. Tôi thích khâu liên tục bằng chỉ đơn sợi tự tiêu số 1. Da có thể được khâu bằng chỉ tự tiêu dưới da hoặc bằng kim bấm da.

Nếu trong quá trình phẫu thuật, việc bộc lộ vùng mổ với đường rạch này không đủ, có thể tăng thêm diện tích bộc lộ bằng cách kéo dài đường rạch về phía trong và rạch nhẹ bao cơ thẳng bụng đối diện, hoặc chuyển nó thành đường rạch hình chữ V hoàn chỉnh (xem phần sau). Nó cũng có thể được kéo dài về phía sau qua xương sườn thứ mười hai hoặc thứ mười một như một đường rạch bên sườn.

Phương pháp tiếp cận xuyên phúc mạc—Bên phải: 

Phương pháp tiếp cận xuyên phúc mạc với đường rạch dưới sườn được ưu tiên hơn cho các ca phẫu thuật bên phải, vì việc bóc tách sang hai bên và phía sau gan để tiếp cận khoang sau phúc mạc ở bên đó rất khó khăn. Với phương pháp này, việc mở và thiết lập trường mổ sẽ nhanh hơn. Nhược điểm là cần phải chèn ép các cấu trúc trong ổ bụng và nguy cơ tắc ruột. 

Thực hiện đường rạch dưới sườn như trong Hình 129-13. 

Chia tách các sợi cơ chéo trong và cơ ngang, và bộc lộ bề mặt ngoài của phúc mạc. Chia phúc mạc theo đường rạch để bộc lộ gan, đại tràng lên và mạc nối lớn che phủ đại tràng ngang. Có thể tiếp cận các mạch máu thận qua phúc mạc phía sau như đã mô tả đối với đường rạch xuyên phúc mạc giữa. Hoặc, rạch dọc theo bờ bên của góc gan và di động đại tràng phải và tá tràng vào giữa để bộc lộ thận (được mô tả trong phần Đường rạch xuyên phúc mạc giữa). 

Cách khâu vết mổ hoàn toàn giống với cách khâu vết mổ dưới sườn ngoài phúc mạc đã mô tả trước đó. 

ĐƯỜNG RẠCH HÌNH CHỮ V (CHEVRON INCISION) 

Là phần mở rộng của đường rạch dưới sườn trước qua đường giữa, đường rạch dưới sườn hai bên hoặc đường rạch hình chữ V cung cấp khả năng tiếp cận tuyệt vời phần trên của khoang sau phúc mạc ở cả hai bên. Đường rạch này có giá trị nhất khi cần tiếp cận cả hai bên của khoang sau phúc mạc, chẳng hạn như đối với các khối u thận hai bên hoặc phẫu thuật cắt bỏ thận hai bên đối với thận đa nang lớn. Nó cũng cho phép tiếp cận rộng rãi gan và lách/tụy trong trường hợp các cơ quan này bị ảnh hưởng do sự lan rộng trực tiếp của khối u. Đây là đường rạch được hầu hết các bác sĩ phẫu thuật gan ưa chuộng cho phẫu thuật cắt bỏ và ghép gan. Khả năng tiếp cận vùng bụng dưới và khung chậu bị hạn chế với đường rạch này, khiến nó kém giá trị hơn so với đường rạch ngực bụng trong trường hợp ung thư tinh hoàn giai đoạn tiến triển hoặc khối u thận có liên quan đến tĩnh mạch chủ. Có thể đạt được khả năng tiếp cận rộng hơn bằng cách chuyển đường rạch sang phương pháp ngực bụng bằng cách kéo dài một trong hai đầu vết rạch qua xương sườn thứ mười hoặc thứ mười một, mở ngực và chia cơ hoành để tiếp cận khoang trong lồng ngực sự lan rộng của khối u. Hoặc có thể thực hiện phẫu thuật mở xương ức giữa để tiếp cận hoàn toàn tim để phẫu thuật bắc cầu trong trường hợp huyết khối lan vào tim (đường rạch Mercedes). 

Tư thế và đường rạch: Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, duỗi thẳng người trên một chỗ lõm trên bàn mổ. Từ đầu xương sườn thứ mười một, rạch da về phía đường giữa bên dưới bờ sườn đến ngay dưới mỏm xương ức. Tiếp tục xuống phía đối diện đến đầu xương sườn thứ mười một đối diện (đường chấm chấm) (Hình 129-18). 

Nếu bạn không chắc chắn về khả năng phẫu thuật hoặc sự cần thiết của một đường rạch rộng như vậy, hãy chỉ rạch một nửa trước. 

Sau khi rạch mô dưới da, chia đôi hai bên bao cơ thẳng bụng trước (Hình 129-19). Luồn một ngón tay xuống dưới cơ thẳng bụng và chia đôi bằng dao điện. Thắt hoặc đốt động mạch thượng vị khi gặp phải.

Chia lớp cân bao bọc và các cơ chéo ngoài và chéo trong, đồng thời tách các sợi cơ ngang bụng. Rạch cân ngang bụng và phúc mạc, rồi đi vào khoang phúc mạc (Hình 129-20). 

Hoàn tất vết rạch bằng cách dùng dao cắt hoặc kéo tỳ vào một hoặc hai ngón tay bên trong bụng (Hình 129-21). 

Chia dây chằng liềm của gan giữa các kẹp và thắt mỗi đầu. Việc bộc lộ thận và khoang sau phúc mạc ở hai bên tương tự như mô tả ở trên (vết rạch xuyên phúc mạc đường giữa). Khâu vết mổ: Duỗi thẳng bàn mổ và loại bỏ bất kỳ miếng đệm nào dưới bệnh nhân. Khâu cố định đường trắng giữa bằng một mũi khâu giữ vị trí, sau đó buộc lại sau khi hoàn tất việc khâu màng bao. Vết mổ có thể được khâu một lớp duy nhất, bao gồm cả bao cơ thẳng bụng trước và sau, bằng các mũi khâu liên tục hoặc gián đoạn. Ngoài ra, có thể thực hiện khâu nhiều lớp, khâu riêng biệt phúc mạc và cân sau cơ thẳng bụng, các lớp cân cơ chéo trong và ngoài ở phía ngoài, và bao cơ thẳng bụng trước ở phía trong. Khâu mô dưới da và da. 

Biến chứng: Đường rạch dưới sườn một bên và hai bên có thể dẫn đến thoát vị vết mổ, hoặc giãn cơ cùng bên nếu các dây thần kinh liên sườn bị tổn thương. Tổn thương gan hoặc lách có thể dễ xảy ra hơn so với đường rạch giữa. Hẹp đường rạch một bên có thể dẫn đến các biến chứng như chảy máu khó kiểm soát.

PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN TỪ BÊN HÔNG 

Đường rạch tách cơ Foley 

Đường rạch này chỉ hữu ích để tiếp cận niệu quản trên và vùng cơ thắt lưng, và chủ yếu được sử dụng cho phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản trong thời kỳ trước khi có nội soi niệu quản. Hiện nay, nó hiếm khi được sử dụng, ngoại trừ có thể là để dẫn lưu áp xe cơ thắt lưng. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoàn toàn với bàn mổ được gập lại. Đường rạch được thực hiện xiên từ góc giữa xương sườn thứ mười hai và cột sống, kéo dài về phía trước và xuống dưới đến ngay phía trên mào chậu (Hình 129-34). 

Cơ lưng rộng được lật ra phía sau và mép tự do của cơ chéo ngoài được lật ra phía trước. Cơ chéo trong được tìm thấy với các sợi chạy vuông góc với đường rạch (Hình 129-35). 

Rạch màng bao phủ cơ chéo trong và tách các sợi cơ một cách nhẹ nhàng. Sau đó, bao thắt lưng được rạch theo đường rạch da (Hình 129-36). 

Màng phúc mạc bị lật vào phía trong và niệu quản dính vào bề mặt phía sau của nó, nằm phía trên cơ thắt lưng (Hình 129-37).

Đường rạch dưới sườn (dưới xương sườn thứ mười hai): 

Đường rạch dưới sườn cung cấp khả năng tiếp cận hạn chế và việc sử dụng nó nói chung đã được thay thế bằng các phương pháp nội soi và phẫu thuật nội soi ổ bụng. Nó chỉ hữu ích cho sinh thiết thận mở, dẫn lưu áp xe quanh thận hoặc phẫu thuật tạo hình bể thận sự hiện diện của bể thận ngoài thận. Các đường rạch khác phù hợp hơn để tiếp cận cuống thận. 

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng kinh điển, với xương sườn thứ mười hai nằm ngay trên vùng nâng thận. Nâng vùng nâng thận đồng thời gập bàn mổ. Phải đặt một cuộn đệm nách để tránh tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Theo dõi tình trạng hạ huyết áp do tuần hoàn tĩnh mạch kém, dịch chuyển trung thất và di lệch gan. Cánh tay trên được đệm cẩn thận trên một tấm đệm hoặc gối. Cố định bệnh nhân bằng băng dính rộng kéo dài từ mặt bàn phía trước, qua hông và đến mặt bàn phía sau, được đặt sau khi bàn mổ đã được gập (Hình 129-38). 

Bắt đầu đường rạch ở bờ ngoài của cơ xương cùng, 1 cm dưới mép dưới của xương sườn thứ mười hai. Theo mép dưới của xương sườn về phía trước, uốn cong đường rạch xuống phía dưới khi nó cắt ngang thành bụng trước để tránh dây thần kinh dưới sườn. Tránh kéo dài đường rạch quá xa về phía đuôi cho đến khi chắc chắn rằng không cần tiếp cận cuống mạch. Kết thúc đường rạch ở bờ bên của bao cơ thẳng bụng (Hình 129-39). 

Với xương sườn thứ mười hai không phát triển, đặt đường rạch ở vị trí thấp hơn xương sườn thứ mười một. 

Rạch cơ lưng rộng và cơ răng cưa sau dưới bằng dao điện. Rạch màng bao cơ chéo ngoài và các sợi cơ (Hình 129-40). 

Sau khi rạch cân cơ chéo trong và các sợi cơ, xác định bó mạch thần kinh liên sườn thứ mười hai nằm giữa cơ chéo trong và cơ ngang bụng. Giải phóng nó và lật nó lên trên. Chia các tĩnh mạch liên sườn nhỏ đi kèm với nó (Hình 129-41). 

Tách các sợi cơ của cơ bụng ngang và rạch lớp cân thắt lưng màu trắng chắc chắn ở giữa vết rạch (Hình 129-42). 

Điều này cho phép đưa hai ngón tay vào để đẩy phúc mạc về phía trước và tách nó khỏi thành bụng trước khi hoàn tất vết rạch. Cắt sắc bén lớp cân đến chỗ nối với cơ phía trước. 

Rạch lớp sau của cân thắt lưng, làm việc ngược từ bờ trước của cơ xương cùng gai, cùng với một vài sợi của cơ răng cưa sau dưới. Chia cơ xương cùng gai ở phía sau để lộ dây chằng sườn ngang (Hình 129-43). 

Nâng xương sườn lên và cắt dây chằng sườn ngang (dây chằng sườn đốt sống) bằng kéo Mayo mở một phần, đưa lưỡi kéo cong xuống để tránh cắt động mạch liên sườn hoặc vào màng phổi, nằm phía sau đầu mỏm ngang. Giải phóng dây thần kinh dưới sườn thêm nữa và di chuyển nó lên trên. Đặt dụng cụ banh tự giữ và tiến hành đi vào màng Gerota (Hình 129-44).

Mở rộng đường mổ: 

Lập kế hoạch tiền phẫu cẩn thận cần đảm bảo rằng đường rạch này không được sử dụng khi cần tiếp cận trung tâm thận hoặc rốn thận. Tuy nhiên, nếu tầm nhìn vẫn không đủ, đường rạch có thể được mở rộng về phía trước đến đường giữa bằng cách chia cơ thẳng bụng bằng dao điện, sau đó đi lên đường giữa đến mỏm xương ức. Điều này tạo ra một vạt có thể được lật lên trên, cho phép tiếp cận rốn thận. Tầm nhìn vẫn kém hơn so với các phương pháp tiếp cận phía trước hoặc sườn cao hơn khác.

Khâu vết mổ: Hạ phần đỡ thận xuống và làm phẳng một phần mặt bàn mổ. Làm phẳng hoàn toàn sau khi đã khâu và buộc các lớp chỉ đầu tiên. Nhờ người phụ tá kéo vai ra sau nếu vai bị đổ về phía trước. (Lưu ý rằng việc xoay hông và vai theo hướng ngược nhau sẽ làm mở hoặc đóng các vết mổ bên sườn.) Đặt ống dẫn lưu Penrose hoặc ống dẫn lưu hút nếu cần thiết để dẫn lưu ra ngoài qua vết thương do đâm. Vết mổ có thể được khâu hai lớp (chéo ngoài và chéo trong) bằng chỉ khâu liên tục hoặc gián đoạn, chỉ tự tiêu hoặc chỉ vĩnh viễn, cần cẩn thận tránh bó mạch thần kinh liên sườn thứ mười hai (Hình 129-45). 

Tổn thương dây thần kinh này dẫn đến suy yếu hoặc giãn cơ thành bụng, gây ra một khối phồng khó chịu và mất thẩm mỹ ở vùng sườn sau phẫu thuật. 

Đường rạch trên sườn xương sườn thứ mười hai. 

Một đường rạch bên sườn ngay phía trên xương sườn thứ mười hai hoặc tốt hơn là phía trên xương sườn thứ mười một có thể được thực hiện dễ dàng hơn so với đường rạch xuyên sườn và cho tầm nhìn tương đương. Phương pháp tiếp cận được mô tả ở đây cũng có thể được sử dụng phía trên xương sườn thứ mười một, mặc dù việc di động màng phổi mà không gây tổn thương ở mức đó có thể khó khăn. 

Lập kế hoạch đường rạch cẩn thận, cân nhắc đến bệnh lý cần điều trị cũng như cấu trúc giải phẫu của từng bệnh nhân. Đường rạch phía trên xương sườn thứ mười một có lợi cho những bệnh nhân cần phạm vi phẫu thuật rộng hơn, chẳng hạn như đối với phẫu thuật cắt bỏ một phần thận phức tạp. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoàn toàn. Nếu đường rạch cần được kéo dài về phía trước, bệnh nhân có thể được nghiêng người ra sau 30 độ với một chiếc khăn cuộn làm điểm tựa phía sau lưng. Đường rạch được thực hiện ngay phía trên xương sườn từ đường nách sau đến bờ bên của cơ thẳng bụng (Hình 129-46). 

Chia cơ lưng rộng, cơ răng cưa sau dưới và các cơ chéo ngoài và trong phía trên bờ trên của xương sườn (Hình 129-47). 

Các cơ liên sườn phía trên xương sườn thứ mười hai được rạch cẩn thận khỏi mép trên của xương sườn, bắt đầu từ đầu xương sườn, bằng phương pháp đốt điện và tiến về phía sau (Hình 129-48). 

Nâng đầu xương sườn lên, các phần bám của cơ hoành được tách ra khỏi mặt dưới của mép trên xương sườn bằng kéo, chú ý đến mép màng phổi, thường nằm cách đầu xương sườn vài centimet (Hình 129-49A). 

Mép màng phổi được tách ra khỏi xương sườn và được lật lên trên. Dây thần kinh liên sườn của xương sườn thứ mười một được giữ nguyên gắn liền với xương sườn thứ mười một và nằm ở vị trí an toàn (xem Hình 129-49B-D). 

Dùng đầu ngón trỏ trái lướt dọc theo mép trên của xương sườn cho đến khi gặp mép sắc của dây chằng sườn đốt sống. Luồn chiếc kéo cong nặng, hơi mở lưỡi, uốn cong xuống và ôm sát phần trên của xương sườn bằng lưỡi kéo để cắt đứt dây chằng một cách dứt khoát, tránh bó liên sườn nằm bên dưới xương sườn trên (thứ mười một) (Hình 129-50). 

Xương sườn dưới có thể xoay xuống dưới trên khớp sườn đốt sống và được kéo xuống dưới để giữ cố định bằng dụng cụ kéo tự giữ. Phía trước đầu xương sườn, màng bao của các cơ chéo ngoài và chéo trong được cắt. Khi gặp bó mạch thần kinh liên sườn thứ mười một nằm giữa cơ chéo trong và cơ ngang bụng, nó được giải phóng và lật lên trên. Các sợi cơ bụng được tách ra theo chiều dọc và cân thắt lưng được chia cắt, đi vào khoang sau phúc mạc. Màng phúc mạc được lật vào phía trong. 

Đường rạch trên xương sườn thứ mười một không được hiển thị, nhưng nó chỉ khác với đường rạch trên xương sườn thứ mười hai ở chỗ màng phổi kéo dài xuống thấp hơn và ra phía trước nhiều hơn, và dễ bị xâm nhập hơn trong quá trình bóc tách từ mặt trong của xương sườn thứ mười một. Tuy nhiên, thường có thể thực hiện đường rạch trên xương sườn thứ mười một mà không cần đi vào màng phổi. Nếu màng phổi bị tổn thương, nói chung có thể khâu kín ngay (xem phần sau) mà không cần đặt ống dẫn lưu ngực. 

Khâu kín. Duỗi thẳng bàn mổ một phần, vừa đủ để các mép vết thương khép lại nhưng không quá nhiều để cản trở việc đưa chỉ khâu vào. Nếu màng phổi đã bị hở, cần khâu kín bằng mũi khâu PGA nhỏ liên tục, sử dụng một ống thông nhỏ để đẩy khí ra ngoài bằng một hơi thở lớn do bác sĩ gây mê thực hiện (xem phần sau). Nếu cần đặt ống dẫn lưu, ống sẽ được đặt qua một vết rạch nhỏ bên dưới xương sườn thứ mười hai. Chúng tôi không cố gắng khâu riêng từng cơ liên sườn. Có thể khâu kín các lớp cân cơ chéo ngoài và trong bằng chỉ tự tiêu hoặc chỉ vĩnh viễn dày, khâu một hoặc hai lớp (liên tục hoặc gián đoạn) xuyên qua các cơ thành bụng nằm trên xương sườn (Hình 129-51). 

Cần hết sức cẩn thận để tránh bó mạch thần kinh liên sườn bên dưới xương sườn thứ mười một.  

Đường rạch ngang sườn thứ mười một: 

Đường rạch ngang sườn tiếp cận khoang phúc mạc trên thông qua vị trí của xương sườn thứ mười một. Nó có thể được sử dụng cho phẫu thuật cắt bỏ thận đơn thuần hoặc một phần và cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận đơn thuần, mặc dù đường rạch trên sườn thứ mười một hoặc thứ mười hai dễ thực hiện hơn và cho tầm nhìn tương đương hoặc tốt hơn. Khi một phần lớn xương sườn bị cắt bỏ, nó sẽ để lại một khuyết tật mà bệnh nhân có thể nhận thấy.

Tư thế: Đặt bệnh nhân nằm nghiêng trên phần gãy của bàn mổ và nâng cao phần đỡ thận. Sờ nắn xương sườn thứ mười hai và thứ mười một, đánh dấu đường đi của xương sườn thứ mười một trên da. Rạch da bắt đầu từ mép cơ dựng cột sống, chạy chéo về phía trước, theo đường đi của xương sườn thứ mười một và kết thúc ở bờ ngoài của cơ thẳng bụng. Nếu không thể sờ thấy xương sườn qua thành bụng dày, hãy ước lượng vị trí của nó và cắt đủ mô dưới da để có thể sờ thấy trước khi chia lớp cân và cơ. Chia cơ chéo ngoài và cơ lưng rộng ngay phía trên trung tâm xương sườn, xuyên suốt màng xương trước bằng dao điện (Hình 129-52). 

Dùng đầu đục của dụng cụ nâng màng xương Alexander để cạo màng xương khỏi xương sườn, bắt đầu từ phía sau (Hình 129-53A). 

Sử dụng các động tác nhỏ để tách màng xương khỏi bề mặt lồi của xương sườn, sau đó tách các cạnh trên và dưới. Cuối cùng, di chuyển dụng cụ nâng dọc theo cả hai cạnh theo một góc để tách màng xương bên dưới chúng. Các lưỡi cong ở đầu kia của dụng cụ nâng Alexander rất hữu ích để tách màng xương khỏi các cạnh của xương sườn, bằng cách bóc tách về phía trước ở cạnh trên của xương sườn và về phía sau ở cạnh dưới do hướng bám của các cơ liên sườn (xem Hình 129-53B). 

Sau khi màng xương được tách khỏi mặt sau của xương sườn, có thể đưa dụng cụ bóc tách xương sườn Doyen cong vào để bao quanh xương sườn từ phía sau và đẩy về phía trước đến đầu xương sườn để bóc tách màng xương (Hình 129-54). 

Đưa dụng cụ cắt xương sườn vào với lưỡi dao ở phía trong, và kéo mạnh về phía sau để chia xương sườn càng xa về phía sau càng tốt. Cắt xương sườn (Hình 129-55).

Sau khi chia, dùng kẹp xương để cắt tỉa thêm xương sườn nếu cần và làm tròn các cạnh. Ấn sáp xương vào đầu cắt nếu bị chảy máu. Cắt phần dính xơ phía trước của xương sườn bằng kéo Mayo và loại bỏ nó. Rạch lớp màng xương phía sau ở đầu trước bên dưới vị trí đầu xương sườn để vào khoang sau phúc mạc (Hình 129-56). 

Đưa ngón tay vào để ấn màng phổi và phúc mạc; sau đó mở rộng vết rạch theo cả hai hướng bằng kéo. Bảo tồn bó dây thần kinh liên sườn thứ mười một bằng cách sờ nắn và để chúng di chuyển về phía đuôi. Cẩn thận với một mạch máu nối bó thứ mười hai và thứ mười một ở phía trước. 

Phía trước đầu xương sườn, chia cân cơ chéo ngoài và chéo trong bằng dao điện. Tách các sợi của cơ ngang bụng đến đầu trước của vết mổ, kết thúc ở bờ bên của cơ thẳng bụng (Hình 129-57). 

Xác định màng phổi ở phía sau và nhẹ nhàng bóc tách nó khỏi màng nội lồng ngực bên dưới xương sườn thứ mười một, lật nó lên trên (Hình 129-58). 

Cắt các dây chằng của cơ hoành áp sát thành bụng bằng kéo Metzenbaum. Tách cơ hoành khỏi mô liên kết sau phúc mạc để cho phép nó di chuyển lên trên. Nếu bị rách màng phổi nhỏ, tốt nhất nên khâu lại vào cuối thủ thuật (xem phần sau). Nếu không dễ khâu lại, có thể đặt một ống dẫn lưu ngực nhỏ trong 24 giờ.

Giải phóng hoàn toàn phúc mạc bằng phương pháp bóc tách cùn khỏi màng cân ngang ở mặt dưới thành bụng, không chỉ ở phía trong mà còn ở phía trên và phía dưới. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt dụng cụ banh vết mổ và đạt được tầm nhìn tối ưu. 

Khâu vết mổ: 

Đặt ống dẫn lưu Penrose qua một vết rạch nhỏ riêng biệt ở vị trí thấp hơn xương sườn thứ mười hai. Có thể khâu lại màng xương đã rạch nhưng không bắt buộc. Có thể khâu bụng bằng một hoặc hai lớp, kết hợp cơ chéo ngoài và cơ chéo trong với màng cân ngang. Trước khi buộc chỉ, hãy yêu cầu bác sĩ gây mê hạ thấp giá đỡ thận và làm phẳng bàn mổ. Khâu cơ chéo ngoài cùng với các cơ răng cưa dưới sau, và khâu các cơ lưng rộng bằng cùng loại chỉ khâu. Khâu mô dưới da theo đường chéo sao cho phần đuôi của vết mổ không bị chảy xệ về phía sau.

ĐƯỜNG MỔ NGỰC BỤNG 

Đường mổ ngực bụng cực kỳ hữu ích cho các khối bướu thận rất lớn có liên quan đến các cấu trúc xung quanh (lá lách, tuyến tụy, gan, đại tràng) hoặc hạch bạch huyết phì đại. Khi được thực hiện qua xương sườn thứ chín, rốn thận nằm ngay giữa đường mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc quan sát trong các trường hợp khó khăn. Đối với bệnh nhân có huyết khối bướu trong tĩnh mạch chủ dưới lan vào hoặc phía trên các tĩnh mạch gan, đường mổ này được thực hiện qua xương sườn thứ bảy hoặc thứ tám bên phải cho phép tiếp cận hoàn toàn phần trên của tĩnh mạch chủ dưới phía trên hoặc phía dưới cơ hoành để tạo điều kiện kiểm soát mạch máu. Nếu không cần tiếp cận các thành phần trong phúc mạc, đường mổ này cũng có thể được thực hiện hoàn toàn ngoài phúc mạc, xử lý phần bụng theo cách được mô tả cho đường mổ ngực bụng hình gậy khúc côn cầu đã được sửa đổi.

Tư thế: Đặt bệnh nhân nằm sát bên cùng phía (trong trường hợp này là bên phải) của bàn mổ, với hông nằm ngay trên chỗ gãy của bàn (Hình 129-59). 

Chân đối diện có thể gập 90 độ ở đầu gối dưới chân cùng phía, với một chiếc gối kê giữa hai chân. Điều này giúp nâng nhẹ xương chậu ở phía cùng phía. Hoặc có thể đặt chân còn lại lên một chiếc gối. Xoay nhẹ phần thân trên và đỡ bằng một chiếc khăn cuộn hoặc bao cát. Đặt cánh tay trên ngang ngực lên một giá đỡ có đệm. Duỗi thẳng bàn mổ hết cỡ và giữ bệnh nhân ở vị trí bằng các dải băng dính rộng. Cẩn thận lót đệm tất cả các điểm tỳ đè. 

Đường rạch được thực hiện trên xương sườn thứ chín từ đường giữa nách về phía trước đến giữa vùng thượng vị, sau đó xuống đến rốn hoặc bên dưới theo đường rạch giữa hoặc cận giữa (Hình 129-60). 

Đường rạch cận giữa được ưu tiên nếu dự định tiếp cận ngoài phúc mạc, để giảm nguy cơ vô tình đi vào phúc mạc. Việc lựa chọn xương sườn có thể thay đổi tùy thuộc vào bệnh lý của bệnh nhân. Đường rạch cũng có thể được kéo dài qua đường giữa đến khớp sụn sườn đối bên nếu cần thiết. Cơ lưng rộng, cơ răng cưa dưới sau và cơ chéo ngoài nằm trên xương sườn được rạch bằng dao điện (Hình 129-61). 

Màng xương của xương sườn được rạch xuống đến bờ sườn và tiến hành cắt bỏ một phần xương sườn dưới màng xương như mô tả ở trên (rạch xuyên sườn). Ngoài ra, chỉ có thể cắt bỏ một đoạn nhỏ của xương sườn ở phía sau và chia các cơ liên sườn phía trên phần xương sườn còn lại đến bờ sườn (Hình 129-62). 

Khoang màng phổi được mở dọc theo chiều dài vết rạch và bờ sườn sụn được chia bằng kéo thẳng. Thông thường sẽ gặp một động mạch bắt chéo ngay phía sau bờ sườn, cần phải được đốt điện hoặc thắt lại. 

Điểm bám trên của cơ thẳng bụng được bao quanh bằng dụng cụ banh vết mổ Army Navy và được cắt bằng dao điện, cần cẩn thận thắt hoặc đốt các mạch máu thượng vị (Hình 129-63). 

Nếu dự định tiếp cận ngoài phúc mạc, khoảng không giữa phúc mạc và thành bụng trước có thể được xác định ngay bên dưới mép sườn đã cắt và khoảng không này được mở rộng một cách nhẹ nhàng trước khi rạch các cơ thành bụng. Các cơ chéo ngoài, chéo trong và ngang bụng được rạch giữa mép sườn và cơ thẳng bụng. Điều quan trọng là phải lật thân cơ thẳng bụng sang bên chứ không phải vào trong để bảo tồn nguồn cung cấp thần kinh của nó. 

Nếu dự định tiếp cận ngoài phúc mạc, chúng ta sẽ cắt bỏ các phần bám giữa màng phúc mạc và mặt dưới của cơ hoành một cách dứt khoát cho đến tận gân trung tâm của cơ hoành. Điều này giải phóng phần trên của phúc mạc với gan hoặc lách bên trong và cho phép nó được lật ra khỏi màng Gerota. Phần phúc mạc còn lại được bóc tách khỏi lá trước của màng Gerota như đã mô tả trước đó. 

Đặt dụng cụ banh tự giữ (Finochietto) vào đầu xương sườn thứ mười, giữ chặt các đầu sụn vào các rãnh của nó. Có thể kéo vạt thành bụng dưới ra khỏi vị trí bằng cách sử dụng kẹp khăn ở góc của màng cơ thẳng bụng đã cắt, giữ nó ở phía bên và phía dưới so với tấm phủ kẹp một cái khác. Có thể sử dụng dụng cụ banh vết mổ lớn Buchwalter hoặc dụng cụ tương tự. 

Với phương pháp tiếp cận trong phúc mạc, sau khi mở phúc mạc, đại tràng phải và mạc treo ruột non được tách khỏi màng Gerota bằng cách rạch đường trắng Toldt ở phía bên cạnh đại tràng phải (Hình 129-64). 

Tiếp tục xung quanh vùng hồi tràng-đại tràng và lên phía động mạch chủ đến tá tràng. Tá tràng được tách khỏi các mạch máu lớn bằng phương pháp Kocher. 

Đại tràng phải và ruột non sau đó được đặt vào túi đựng ruột với một miếng gạc ẩm và đặt lên ngực. 

Khâu đóng 

Nếu cần dẫn lưu, có thể đặt ống dẫn lưu qua một vết rạch nhỏ bên dưới xương sườn thứ mười hai. Sau khi duỗi thẳng bàn mổ, cơ hoành nên được khâu kín bằng hai lớp chỉ khâu tự tiêu 1-0 (Hình 129-65). 

Thông thường không thể khâu kín các mép trong cùng của cơ hoành, và tại vị trí đó, cơ hoành nên được kết hợp vào đường khâu ngực để bịt kín khoang màng phổi. Một ống dẫn lưu ngực nhỏ (20 French là đủ nếu không có chảy máu trong khoang ngực) được đặt trên đỉnh xương sườn thứ tám và đặt dọc theo thành ngực bên đến đỉnh phổi. Thông thường, nó có thể được tháo ra vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật. 

Mép sườn nên được khâu lại cẩn thận bằng mũi khâu ngang kiểu đệm dày, chắc chắn. Việc khâu lỏng lẻo ở đây sẽ gây khó chịu cho bệnh nhân vì các mép di chuyển vào nhau. Có thể gia cố vết khâu bằng một dải lưới Marlex hoặc Prolene quấn quanh chỗ nối sườn đã được sửa chữa. Nếu thực hiện cắt bỏ toàn bộ xương sườn, chúng ta chỉ cần khâu kín lớp cân của cơ chéo ngoài và cơ chéo trong phía trên xương sườn bằng mũi khâu liên tục không gián đoạn. Nếu xương sườn bị tụt xuống dưới, nó có thể được khâu lại gần xương sườn phía trên bằng một vài mũi khâu đơn giản bằng chỉ nylon dày, cần cẩn thận để không làm tổn thương các dây thần kinh và mạch máu liên sườn. Sau đó, lớp cân của cơ chéo ngoài có thể được khâu kín phía trên xương sườn bằng mũi khâu liên tục tự tiêu dày. Cách này cho kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với việc cắt bỏ toàn bộ xương sườn. Phần bụng của vết mổ được khâu kín theo cách thông thường bằng mũi khâu liên tục hoặc không gián đoạn bằng chỉ tự tiêu.

SỬA CHỮA VẾT RÁCH MÀNG PHỔI

Nếu phát hiện vết rách màng phổi, tốt nhất nên sửa chữa ngay trước khi đóng vết mổ. Yêu cầu bác sĩ gây mê bơm căng phổi để xác định vị trí rò rỉ. Khâu vết rách cẩn thận bằng chỉ tự tiêu 4-0 xuống đến một lỗ nhỏ. Luồn một ống thông Robinson màu đỏ cỡ 12 hoặc 14 French vào khoang màng phổi qua lỗ và khâu vòng quanh ống thông. Khâu một đường chỉ catgut trơn 4-0 liên tục vượt qua đầu trước của vết rách màng phổi, tiếp tục khâu vòng quanh ống thông và khâu cố định sau khi vết rách kết thúc (Hình 129-66). 

Nếu màng phổi quá mỏng, có thể khâu cả cơ hoành hoặc mép cơ liên sườn. Đặt đầu kia của ống thông dưới nước và yêu cầu bác sĩ gây mê bơm căng phổi hoàn toàn. Rút ống thông ra và nhanh chóng khâu cố định khi không còn bọt khí xuất hiện (Hình 129-67). 

Có thể kiểm tra quá trình sửa chữa bằng cách đổ đầy nước vào vết thương và nhờ bác sĩ gây mê bơm khí vào phổi một lần nữa để tìm bọt khí. Nếu việc sửa chữa không thành công trong quá trình phẫu thuật hoặc trong trường hợp mở màng phổi lớn, cách an toàn nhất là đặt một ống dẫn lưu ngực nhỏ để hút dịch qua đêm. 

Nếu phim chụp X-quang ngực sau phẫu thuật cho thấy có tràn khí màng bụng nhẹ, có thể theo dõi và thường thì tình trạng này sẽ tự khỏi. Tràn khí màng bụng lớn gây triệu chứng có thể được xử lý bằng cách hút dịch qua khoang liên sườn thứ hai phía sau khi bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng, hoặc bằng cách đặt một ống dẫn lưu ngực nhỏ.

PHẪU THUẬT SỬA CHỮA THOÁT VỊ VẾT MỔ 

Suy nhược cơ thể, thiếu hụt protein và vitamin C trong giai đoạn phẫu thuật, nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật, vết mổ dọc thay vì ngang, và ho quá mức sau phẫu thuật là những yếu tố gây ra hầu hết các trường hợp thoát vị vết mổ sau phẫu thuật. 

Thoát vị vết mổ đường giữa thường là thoát vị thực sự. Mặt khác, phình vùng sườn sau vết mổ bên thường là teo cơ do mất phân bố thần kinh của các cơ thành bụng cùng bên do sự phân chia của dây thần kinh dưới sườn và hiếm khi là thoát vị thực sự, trong đó da chỉ được lót bởi phúc mạc. Tuy nhiên, cả hai trường hợp đều có thể gây khó chịu cho bệnh nhân. Nguy cơ nghẹt thoát vị sườn rất thấp. 

Các nguyên tắc sửa chữa thoát vị áp dụng cho cả thoát vị hoặc khuyết tật vùng bụng và vùng sườn. Chúng bao gồm xác định màng bao quanh chắc chắn, giảm hoặc cắt bỏ túi thoát vị, khâu kín bằng chỉ khâu vĩnh viễn chắc chắn không căng, và gia cố khi cần thiết bằng vải lưới tổng hợp. Thoát vị sườn rất khó điều trị vì khuyết tật có thể lan rộng đến tận mép xương sườn hoặc xuống đến mào chậu. Những khuyết tật này cuối cùng có thể được điều trị tốt hơn bằng cách sử dụng lưới hai mặt được đặt từ bên trong bằng kỹ thuật nội soi.

Tư thế khâu phục hồi ban đầu: 

Tư thế: Bên hoặc xiên, tùy thuộc vào vị trí thoát vị. Đường rạch: Rạch một đường hình elip, và cắt bỏ sẹo và phần da thừa (Hình 129-76A). 

Hoặc có thể cắt bỏ phần da thừa sau khi đã khâu phục hồi khuyết tật để đảm bảo vết rạch được đóng kín tốt. 

Mở rộng đường rạch qua lớp dưới da theo chu vi, để lộ lớp cân và cơ bình thường xung quanh khuyết tật (xem Hình 129-76B). 

Nhờ trợ lý nâng các mép vết thương bằng dụng cụ banh vết thương lớn. Di động các vạt cân cơ và xác định các mép của khuyết tật. Không được mở túi thoát vị quá sớm. Cầm máu cẩn thận là rất quan trọng.

Mở túi phúc mạc, bao gồm mô dưới da và phúc mạc đã được làm mỏng (Hình 129-77). 

Tách phúc mạc khỏi các thành phần ruột nếu nó bị dính. Cắt tỉa các mép của túi thoát vị cho đến khi chạm đến lớp cân và cơ khỏe mạnh. Khâu chồng lớp cân theo kỹ thuật "áo vest mặc ngoài quần" bằng chỉ khâu vĩnh cửu chắc chắn, đặt theo kiểu mũi khâu đệm gián đoạn. Thực hiện bằng cách đi vào lớp cân trên cách mép 2 hoặc 3 cm, sau đó luồn chỉ qua lớp cân dưới cách mép 1 cm. Đi ra từ vạt dưới cách vị trí đi vào 1 cm về phía bên; sau đó đi ra từ vạt trên cách vị trí đi vào ban đầu 1 cm về phía bên (Hình 129-78). 

Kẹp chặt các đầu chỉ khâu. Lặp lại các mũi khâu này cách nhau 1 cm dọc theo chiều dài của khuyết tật. Buộc chúng tuần tự trong khi người phụ tá giữ căng phần còn lại. Luồn một lớp SAS dày dưới vạt ngay bên dưới hàng chỉ khâu đầu tiên (Hình 129-79). 

Cẩn thận không khâu xuyên qua lớp cân và làm tổn thương ruột bên dưới. Khâu một hàng mũi khâu hình số tám gián đoạn bằng chỉ tự tiêu tổng hợp dày giữa vạt da phía trên và vạt da phía dưới (phía sau) liền kề (Hình 129-80). 

Đặt hai ống dẫn lưu hút vào khoang dưới da, nhưng không khâu ở đó để cố gắng đóng thêm một lớp khác. Khâu da bằng các mũi khâu gián đoạn hoặc khâu dưới da.

Tăng cường sửa chữa các khuyết tật lớn bằng vật liệu tổng hợp: 

Tiến hành như đã mô tả trước đó, loại bỏ mỡ trên bề mặt cân. Nếu có thể, khâu phúc mạc riêng biệt bằng chỉ SAS 3-0 hoặc 4-0. Cắt một miếng lưới polypropylene có hình dạng cần thiết, đủ lớn để chồng lên các cạnh của mảng khuyết từ 3 đến 4 cm. Trong khi chuẩn bị khâu, lưới được ngâm trong dung dịch kháng sinh. 

Đầu tiên, lưới được khâu dọc theo một cạnh của mảng khuyết, cách mép cân ít nhất 2 cm, bằng chỉ khâu vĩnh cửu chắc chắn. Một loạt các mũi khâu rời bằng cùng chất liệu được đặt ở phía thứ hai và đánh dấu. Chúng được đặt trước khi khâu cân để đảm bảo rằng các vết rạch xuyên suốt lớp cân được thực hiện mà không gây nguy cơ tổn thương nội tạng. 

Sau đó, lớp cân được khâu kín lại nếu có thể bằng các mũi khâu rời chắc chắn. Cuối cùng, lưới được đưa lên trên và các mũi khâu rời đã được đặt trước đó được sử dụng để cố định lưới ở phía đối diện (Hình 129-81). 

Nên đặt một ống dẫn lưu hút kín dưới da lên trên lưới để giảm nguy cơ tụ dịch. 

Các vấn đề sau phẫu thuật: 

Nhiễm trùng là mối lo ngại lớn nhất, đặc biệt nếu vật liệu tổng hợp được sử dụng. Nó phải được điều trị tích cực và được hỗ trợ bằng cách mở da và sử dụng thiết bị hút liên tục (Wound Vac). Tuy nhiên, việc loại bỏ lưới có thể là cần thiết. Tái phát thoát vị không phổ biến bằng tình trạng phình dai dẳng của vùng đó - bệnh nhân nên được cảnh báo rằng thường không thể làm cho bên bị ảnh hưởng hoàn toàn đối xứng với bên còn lại.