Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) tiếp cận đường bài xuất bằng cách tạo một khoang ảo nằm ngoài ổ bụng. Phương pháp này đặc biệt ưu thế với sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa, nơi mà các phương pháp ít xâm lấn khác như tán sỏi ngược dòng (URS) đôi khi gặp khó khăn do sỏi bị bám dính hoặc kích thước quá lớn.

1. Chỉ định và Chống chỉ định

• Chỉ định:
  • Sỏi niệu quản kích thước lớn (> 1.5 - 2cm), sỏi san hô bán phần niệu quản.
  • Sỏi bám dính, sỏi nằm trong túi ngách hoặc sỏi gây hẹp niệu quản đoạn dưới.
  • Thất bại với các phương pháp khác như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) hoặc nội soi ngược dòng.
  • Sỏi trên bệnh nhân có biến dạng giải phẫu hệ tiết niệu.
• Chống chỉ định:
  • Rối loạn đông máu chưa kiểm soát.
  • Bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng không cho phép gây mê nội khí quản.
  • Tiền sử phẫu thuật cũ vào khoang sau phúc mạc (chống chỉ định tương đối do dính).

---

2. Quy trình kỹ thuật chuẩn

Quy trình thường được thực hiện qua các bước chính sau:

Bước 1: Chuẩn bị và Tư thế bệnh nhân

• Gây mê nội khí quản.
• Bệnh nhân nằm nghiêng 90° sang bên đối diện (tư thế nằm nghiêng hông), có gối độn dưới thắt lưng để làm rộng khoảng cách giữa xương sườn 12 và mào chậu.

Bước 2: Tạo khoang sau phúc mạc và đặt Trocar

• Rạch da khoảng 1.5 - 2cm tại vị trí dưới sườn 12 trên đường nách giữa.
• Dùng ngón tay hoặc bóng tự chế (balloon) để tách lớp phúc mạc ra khỏi cơ thắt lưng chậu, tạo khoang ảo.
• Đặt 3 Trocar thường quy:
  • Trocar 10mm (Camera) tại đường nách giữa.
  • Trocar 5-10mm tại đường nách trước.
  • Trocar 5mm tại đường nách sau.

Bước 3: Bộc lộ niệu quản và tìm sỏi

• Phẫu thuật viên bóc tách lớp mỡ quanh thận, tìm cơ thắt lưng chậu làm mốc giải phẫu.
• Xác định niệu quản (thường dính vào mặt sau phúc mạc).
• Dùng dụng cụ nội soi để sờ nắn dọc niệu quản để xác định vị trí viên sỏi (thường là đoạn niệu quản phình to và cứng).

Bước 4: Mở niệu quản lấy sỏi

• Dùng dao điện hoặc kéo nội soi rạch dọc niệu quản ngay trên vị trí sỏi.
• Dùng kẹp (Grrasper) gắp sỏi ra ngoài và cho vào túi bệnh phẩm.

Bước 5: Đặt ống thông Double-J (DJ) và khâu phục hồi

• Đưa ống thông DJ lên bể thận và xuống bàng quang để đảm bảo lưu thông nước tiểu và làm giá đỡ cho niệu quản lành thương.
• Khâu phục hồi đường rạch niệu quản bằng chỉ tự tiêu (thường là Vicryl 4.0 hoặc 5.0) mũi rời hoặc khâu vắt.

Bước 6: Kết thúc phẫu thuật

• Kiểm tra cầm máu, đặt dẫn lưu khoang sau phúc mạc.
• Đóng các lỗ Trocar.

---

3. Ưu điểm và Nhược điểm

Ưu điểm

Nhược điểm

- Không gian hẹp: Khoang sau phúc mạc nhỏ, khó thao tác cho phẫu thuật viên mới.

- Mốc giải phẫu khó: Dễ mất phương hướng nếu không nắm vững giải phẫu.

- Kỹ thuật khâu: Khâu nội soi trong không gian hẹp đòi hỏi kỹ năng cao.

4. Biến chứng có thể gặp

• Trong mổ: Rách phúc mạc (phải chuyển sang nội soi qua phúc mạc hoặc đặt thêm Trocar), chảy máu từ các mạch máu lớn, tổn thương niệu quản.
• Sau mổ: Rò nước tiểu (nếu khâu không kín hoặc tắc ống DJ), nhiễm trùng vết mổ, hẹp niệu quản về sau (biến chứng muộn).

---

Kết luận

Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản là "tiêu chuẩn vàng" cho những trường hợp sỏi đường tiết niệu trên không phù hợp với tán sỏi nội soi ngược dòng. Phương pháp này cân bằng được tính hiệu quả (tỷ lệ sạch sỏi gần 100%) và tính thẩm mỹ, phục hồi nhanh cho bệnh nhân.