Đánh giá và Quản lý Rối loạn Cương dương
Arthur L. Burnett II, MD, MBA, và Ranjith Ramasamy, MD
Dịch thuật: Bác sĩ Phú Tiết Niệu
GÓC NHÌN LỊCH SỬ
Y học tình dục đã tiến hóa thành một chuyên ngành lâm sàng trưởng thành trong vài thập kỷ qua nhờ vào sự tiến bộ không ngừng và đáng kể trong khoa học cơ bản, dịch tễ học, điều tra lâm sàng và nghiên cứu dịch vụ y tế trong lĩnh vực đầy năng động này. Việc quản lý rối loạn cương dương (ED) — một chuyên mục phụ của lĩnh vực này nhằm giải quyết cụ thể những khó khăn đối với chức năng cương cứng/kích thích của dương vật — đã tiến xa từ những bước khởi đầu mang mục đích tốt đẹp của phân tâm học và liệu pháp tình dục, đi kèm với việc sử dụng các chất kích dục, chất bổ sung thảo dược và các phương pháp điều trị bằng nội tiết tố (vốn là đặc trưng cho kiến thức và cách tiếp cận thực hành lâm sàng vào những năm 1970), để trở thành một quy trình đánh giá và can thiệp lâm sàng ngày càng có cấu trúc, cân bằng và dựa trên bằng chứng của kỷ nguyên đương đại (Bảng 69.1).
Các nguyên tắc quản lý ED có cơ sở vững chắc, được tiền đề dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng cao nhất về đạo đức, chất lượng, an toàn và hiệu quả chi phí, hiện đã được cộng đồng khoa học và lâm sàng chấp nhận rộng rãi trong ngành y học tình dục. Những "hướng dẫn" này có nguồn gốc từ việc xem xét, tổ chức và tái đánh giá một cách nghiêm ngặt và kịp thời đối với khối lượng kiến thức không ngừng phát triển trong lĩnh vực này, được thực hiện bởi các tổ chức đồng thuận khác nhau đại diện cho các cơ quan có thẩm quyền quốc tế và đa chuyên khoa trong y học tình dục. Đáng chú ý nhất, Các Hội nghị Tham vấn Quốc tế về Y học Tình dục (ICSM) — được đồng tài trợ bởi Tổ chức Y tế Thế giới, Hội nghị Tham vấn Quốc tế về các Bệnh Tiết niệu, Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA), Société Internationale D’Urologie (Hội Tiết niệu Quốc tế) và Hội Quốc tế về Y học Tình dục — đã đảm nhận vai trò này và đã xuất bản các kỷ yếu theo chủ đề (Hatzimouratidis và cộng sự, 2016; Jardin và cộng sự, 2000; Lue và cộng sự, 2004).
Ý NGHĨA ĐỐI VỚI SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG
ED được định nghĩa là tình trạng không có khả năng đạt được và/hoặc duy trì sự cương cứng của dương vật đủ để đạt được hiệu suất tình dục thỏa mãn (Tuyên bố Đồng thuận của Viện Sức khỏe Quốc gia [NIH], 1992). Định nghĩa này đã được sửa đổi theo thời gian với quan điểm gần đây chấp nhận rằng sự đầy đủ cho thỏa mãn tình dục là một mục đích hợp lệ của chức năng này trong bối cảnh phức tạp của con người (McCabe và cộng sự, 2016). ED là một tình trạng y tế có ý nghĩa sức khỏe lớn, với những hệ quả mở rộng ra ngoài việc điều trị cho một bệnh nhân thỉnh thoảng gặp phải một vấn đề có mức độ dường như không đe dọa đến tính mạng. Giá trị của việc đánh giá và quản lý ED đúng cách không chỉ liên quan đến các cá nhân bị ảnh hưởng và bạn tình của họ mà còn liên quan đến toàn xã hội, và phạm vi của nó bao gồm các khía cạnh sức khỏe thể chất và tinh thần liên quan đến việc giải quyết (hoặc không giải quyết được) tình trạng rối loạn chức năng tình dục, các vấn đề quản lý bệnh đồng diễn, cũng như gánh nặng kinh tế xã hội của nó.
Dịch tễ học
Điều tra dịch tễ học, vốn quy định rằng các kết quả nghiên cứu có thể sẵn sàng khái quát hóa cho toàn bộ quần thể nam giới nói chung, đã cung cấp thông tin mạnh mẽ liên quan đến bản chất, nguyên nhân và các hệ quả tiên lượng của ED. Là tình trạng rối loạn chức năng tình dục được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất trong bối cảnh nghiên cứu dịch tễ học, ED được ước tính có tỷ lệ lưu hành tổng thể ở nam giới trưởng thành (trên 20 tuổi) từ 10% đến 20% trên toàn thế giới, với đa số các nghiên cứu báo cáo một tỷ lệ gần với 20% (Derogatis và Burnett, 2008; Lewis và cộng sự, 2010). Có một mối tương quan theo tuổi đối với tỷ lệ lưu hành của ED, với tỷ lệ lưu hành trên toàn thế giới từ 1% đến 10% ở nam giới trẻ hơn 40 tuổi, lên đến 15% ở nam giới từ 40 đến 49 tuổi, lên đến 30% ở nam giới từ 50 đến 59 tuổi, lên đến 40% ở nam giới từ 60 to 69 tuổi, và 50% đến 100% ở nam giới trong độ tuổi từ 70 đến 90 tuổi (Lewis và cộng sự, 2010). Một nghiên cứu cắt ngang ở những nam giới tìm kiếm sự trợ giúp y tế lần đầu tiên cho tình trạng ED mới khởi phát cho thấy cứ bốn nam giới thì có một người trẻ hơn 40 tuổi, và gần 50% số nam giới trẻ tuổi này than phiền về tình trạng ED mức độ nặng (Capogrosso và cộng sự, 2013). Người ta ước tính rằng có hơn 152 million nam giới trên toàn thế giới đã trải qua ED vào năm 1995, với một dự kiến về tỷ lệ lưu hành sẽ đạt khoảng 322 triệu nam giới mắc ED vào năm 2025 (Aytac và cộng sự, 1999). Xu hướng này được duy trì bất kể nền tảng chủng tộc/dân tộc hay khu vực địa lý.
Các dữ liệu hiện tại cũng đã xác nhận rằng tỷ lệ lưu hành của ED tăng lên cùng với sự hiện diện của các tình trạng y tế đồng diễn, bao gồm đái tháo đường tuýp 2, béo phì, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, trầm cảm và bệnh lý tuyến tiền liệt/tăng sản lành tính tuyến tiền liệt (Braun và cộng sự, 2000; Laumann và cộng sự, 2007; Martin-Morales và cộng sự, 2001; Nicolosi và cộng sự, 2004; Rosen và cộng sự, 2004; Saigal và cộng sự, 2006; Seftel và cộng sự, 2013). Mối tương quan này đã ủng hộ tiền đề rằng ED và các tình trạng y tế đồng diễn chia sẻ chung các cơ chế bệnh sinh, chẳng hạn như rối loạn chức năng nội mạc, tắc nghẽn động mạch và viêm hệ thống (Billups, 2005; Ganz, 2005; Guay, 2007; Kloner, 2005; Montorsi và cộng sự, 2004; Solomon và cộng sự, 2003).
Các mối quan hệ nguy cơ bệnh lý mới đối với ED đã được mô tả, có khả năng cũng biểu thị các mối liên hợp cơ chế bệnh sinh đi kèm như rối loạn chức năng nội mạc và viêm hệ thống. Những mối quan hệ bệnh lý này bao gồm động kinh (Keller và cộng sự, 2012a-e, Pavone và cộng sự, 2017), điếc tiếp nhận - thần kinh (Keller và cộng sự, 2012a-e), glaucoma góc mở (Chung và cộng sự, 2012a-d), sỏi đường tiết niệu (Chung và cộng sự, 2011), bệnh vảy nến (Cabete và cộng sự, 2014; Chung và cộng sự, 2012a-d), viêm da cơ địa (Chung và cộng sự, 2012a-d), viêm quanh răng mạn tính (Keller và cộng sự, 2012a-e), viêm gan siêu vi (Chung và cộng sự, 2012a-d), giãn tĩnh mạch thừng tinh (Keller và cộng sự, 2012a-e), loét dạ dày (Keller và cộng sự, 2012a-e), viêm cột sống dính khớp (Chung và cộng sự, 2013a), bệnh gout (Gelber, 2015; Schlesinger và cộng sự, 2015), bệnh viêm ruột/viêm đại tràng co thắt (Kao và cộng sự, 2016), viêm bàng quang kẽ (Chung và cộng sự, 2013b), bệnh Parkinson (Yang và cộng sự, 2017), hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (Bozorgmehri và cộng sự, 2017; Chung và cộng sự, 2016) và xuất tinh sớm (Brody và Weiss, 2015; Corona và cộng sự, 2015).
Mặc dù có số lượng ít, các nghiên cứu dọc được tiến hành theo thời gian đã ghi nhận tỷ lệ mắc thực tế và các mối quan hệ nguy cơ bệnh lý đối với ED. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ mắc ED thô là 25,9 ca/1000 năm-nam giới ở những nam giới từ 40 đến 69 tuổi (Johannes và cộng sự, 2000). Theo một nghiên cứu khác, thống kê ED mới mắc là 57% tại thời điểm 5 năm và 65% tại thời điểm 7 năm ở nam giới từ 55 tuổi trở lên (Thompson và cộng sự, 2005). Các nghiên cứu như vậy đã khẳng định một cách độc đáo các yếu tố dự báo cho sự phát triển của ED, bao gồm tuổi tác, trình độ học vấn thấp hơn, đái tháo đường, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, hút thuốc lá, hút xì gà, tiếp xúc thụ động với khói thuốc lá và tình trạng thừa cân (Buvat và cộng sự, 2010; Feldman và cộng sự, 2000; Inman và cộng sự, 2009; Jackson và cộng sự, 2010; Johannes và cộng sự, 2000; Salonia và cộng sự, 2012b).
Tuy nhiên, mức độ mạnh mẽ của mối liên hợp nguy cơ cũng được đo lường từ hướng phân tích ngược lại, và ED mới mắc thực sự có thể cung cấp thông tin về nguy cơ mắc bệnh và tử vong sau đó. Mối quan hệ này cho đến nay đã được chứng minh tốt nhất liên quan đến bệnh tim mạch. Nhánh giả dược của Thử nghiệm Phòng ngừa Ung thư Tuyến tiền liệt đã tìm thấy rằng ED là một dấu hiệu cảnh báo cho nguy cơ trong tương lai của các biến cố tim mạch, có thể so sánh với nguy cơ của việc đang hút thuốc lá hiện tại hoặc tiền sử gia đình bị nhồi máu cơ tim (Thompson và cộng sự, 2005). Nghiên cứu này đã xác lập rằng nam giới bị ED có khả năng trải qua một biến cố tim mạch sau 5 năm theo dõi cao hơn 45% so với nam giới không bị ED (Thompson và cộng sự, 2005). Trong một nghiên cứu dựa trên quần thể khác về những nam giới sống tại cộng đồng được theo dõi theo chiều dọc, ED có liên quan đến một nguy cơ cao hơn khoảng 80% đối với bệnh động mạch vành sau đó tại thời điểm 10 năm (Inman và cộng sự, 2009). Trong một cuộc theo dõi dài hạn (15 năm) của Nghiên cứu về Lão hóa ở Nam giới Massachusetts (Feldman và cộng sự, 1994), ED được tìm thấy có mối liên hệ tích cực với tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do bệnh tim mạch sau đó, và cấu thành một nguy cơ về mặt này tương tự như các yếu tố nguy cơ thông thường, chẳng hạn như chỉ số khối cơ thể tăng, đái tháo đường và tăng huyết áp (Araujo et al., 2009). Đây là một quan sát đáng kinh ngạc và ngày càng được ghi nhận, được thực hiện trong các nghiên cứu dịch tễ học chứng minh mối liên hợp nguy cơ của ED với các biến cố tim mạch, rằng sự phát triển của ED ở độ tuổi trẻ hơn làm gia tăng nguy cơ cụ thể này (Chew và cộng sự, 2010; Miner và cộng sự, 2012; Vlachopoulos và cộng sự, 2014).
Các phân tích gộp gần đây của các nghiên cứu dọc đã hỗ trợ các phát hiện của các báo cáo trước đó và đã cung cấp các ước tính nguy cơ tương đối. Một phân tích gộp của bảy nghiên cứu thuần tập tiến cứu đã cung cấp các nguy cơ tương đối đã hiệu chỉnh cho các đối tượng ED so với các đối tượng khỏe mạnh, tính toán được sự gia tăng gấp 1,47 lần các biến cố bệnh tim mạch tổng thể và tăng gấp 1,23 lần tử vong do mọi nguyên nhân (Guo và cộng sự, 2010). Một phân tích gộp khác từ 12 nghiên cứu thuần tập đã tính toán nguy cơ tương đối kết hợp tổng thể cho nam giới bị ED so với nhóm tham chiếu là 1,48 với bệnh tim mạch, 1,46 cho bệnh mạch vành, 1,35 cho đột quỵ và 1,19 cho tử vong do mọi nguyên nhân (Dong và cộng sự, 2011). Một phân tích gộp sâu hơn bao gồm 14 nghiên cứu đã ghi nhận nguy cơ tương đối là 1,44 cho tử vong do tim mạch, 1,19 cho nhồi máu cơ tim, 1,62 cho các biến cố mạch máu não và 1,25 cho tử vong do mọi nguyên nhân đối với nam giới bị ED so với những người không bị ED (Vlachopoulos và cộng sự, 2014). Một nghiên cứu gần đây đã tìm thấy một mối liên hệ có ý nghĩa giữa mức độ nghiêm trọng của ED và sức khỏe tổng thể của nam giới (được đo bằng Chỉ số Đồng mắc Charlson), bất kể các yếu tố nguy cơ tim mạch (Capogrosso và cộng sự, 2017).
Bên cạnh một mối quan hệ dự báo về bệnh tim mạch dựa trên ED mới mắc, một mối quan hệ tương tự đã được gợi ý liên quan đến nguy cơ sinh ung thư. Nghiên cứu Cơ sở Dữ liệu Bảo hiểm Y tế Dọc tại Đài Loan cho thấy nguy cơ ung thư cao hơn 1,42 lần ở các bệnh nhân ED so với các bệnh nhân không bị ED trong suốt 5 năm theo dõi, sau khi hiệu chỉnh cho các biến số kinh tế xã hội và sức khỏe đồng diễn (Chung và cộng sự, 2011).
Những dữ liệu thuyết phục này liên quan đến tỷ lệ xảy ra và các yếu tố nguy cơ đối với ED thúc đẩy một sự hiểu biết về tầm quan trọng của tình trạng y tế này. Chủ đề về ED cung cấp một phong vũ biểu lâm sàng thực sự về tình trạng sức khỏe tổng thể của nam giới, và các nỗ lực hướng tới việc nâng cao quản lý của nó có hệ quả ngay lập tức cho việc phòng ngừa bệnh tật, nâng cao sức khỏe và cải thiện sự sống còn.
Chính sách Y tế
Các rối loạn chức năng tình dục và cụ thể là ED đã mang lại tầm quan trọng ngày càng tăng liên quan đến tác động kinh tế xã hội của chúng. Ngoài các mối liên hợp đồng mắc y tế của nó, ED được công nhận là ảnh hưởng bất lợi đến chất lượng cuộc sống, làm giảm năng suất nghề nghiệp và tăng việc sử dụng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe (Krane và cộng sự, 1989; Litwin và cộng sự, 1998). Do tính dễ sử dụng được nâng cao và sự sẵn có của các phương pháp điều trị bước một hiệu quả kết hợp với nhận thức xã hội ngày càng tăng về ED và sự chấp nhận điều trị của nó, điều dễ hiểu là một xu hướng hướng tới việc tăng cường sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe xung quanh ED đã được quan sát thấy (Polinski và Kesselheim, 2011; Wessells và cộng sự, 2007).
ED có thể được bao gồm trong số một loạt các bệnh lý tiết niệu có gánh nặng đáng kể về mặt tài chính đối với công chúng. Tổng chi phí cho quản lý lâm sàng ngoại trú của ED (không bao gồm chi phí dược phẩm) tại Hoa Kỳ vào năm 2000 ước tính khoảng 330 triệu USD, xếp hàng thứ chín về mức độ tốn kém nhất trong số các chẩn đoán tiết niệu thường gặp nhất (Litwin và cộng sự, 2005). Ngược lại, chi phí này là khoảng 185 triệu USD vào năm 1994 (Wessells và cộng sự, 2007). Chi phí ở cấp độ cá nhân trên cơ sở hàng năm liên quan đến một chẩn đoán ED (bao gồm cả chi phí dược phẩm) trong số nam giới từ 18 đến 64 tuổi bị ảnh hưởng tại Hoa Kỳ vào năm 2002 được tính toán là 1107 USD (Wessells và cộng sự, 2007). Ước tính của Văn phòng Ngân sách Quốc hội về chi phí chính phủ cho các thuốc ED vào năm 2005 là 2 tỷ USD cho 10 năm tiếp theo (Polinski và Kesselheim, 2011). Các dữ liệu này có hệ quả to lớn đối với các cơ quan chính phủ cũng như phi chính phủ tại Hoa Kỳ và trên toàn thế giới, những nơi mà công việc phải cân nhắc đến sự phân phối thực tế và phân bổ tài khóa của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho ED. Một số chuyên gia theo đó đã thúc giục một sự giải trình về tính cần thiết y tế và chi phí của liệu pháp ED khi xây dựng các cơ sở cho phạm vi chi trả bảo hiểm (Polinski và Kesselheim, 2011). Tuy nhiên, bằng chứng chỉ ra sự chi trả hợp lý cho liệu pháp ED, và trên thực tế một sự sử dụng thấp hơn đáng kể của liệu pháp này đã được chỉ ra khi so sánh với tỷ lệ lưu hành ED (Hornbrook và Holup, 2011). Các lập luận ủng hộ thực tế rằng ED không phải là một chỉ định phù phiếm cho can thiệp lâm sàng, vì nó có các hệ quả về chất lượng cuộc sống và sự hạnh phúc cũng như tầm quan trọng liên quan đến việc bảo tồn sức khỏe và cuộc sống.
BẢNG 69.1 Sự Tiến hóa trong Quản lý Rối loạn Cương dương
| GIAI ĐOẠN | CHẨN ĐOÁN | ĐIỀU TRỊ | HƯỚNG DẪN |
| Trước 1970 | Tiền sử tâm lý tình dục | Liệu pháp tâm lý tình dục Chất bổ sung thảo dược | Các nghiên cứu của Masters và Johnson |
| 1970s | Tiền sử y khoa và tâm lý tình dục Xét nghiệm sự cương dương vật ban đêm | Phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo dương vật Tái tưới máu mạch máu dương vật | Các Hội nghị Quốc tế về Tái tưới máu mạch máu thể thể hang |
| 1980s | Khám thực thể Đánh giá nội tiết Siêu âm duplex dương vật, DICC | Các thuốc đường uống Liệu pháp dược lý tiêm vào thể hang Liệu pháp thiết bị hút chân không | Quản lý hướng mục tiêu |
| 1990s | Kết hợp tiêm vào thể hang và kích thích | Liệu pháp dược lý qua niệu đạo Liệu pháp ức chế phosphodiesterase tuýp 5 đường uống | Tuyên bố Đồng thuận NIH Mô hình Quy trình Chăm sóc |
| 2000–Hiện tại | Dấu ấn sinh học của sức khỏe mạch máu Hình ảnh học thần kinh | ? Liệu pháp gen ? Liệu pháp tế bào gốc ? Kỹ nghệ mô ? Liệu pháp sóng xung kích | Các thuật toán ICUD (tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm) Hướng dẫn Thực hành AUA (tiếp cận dựa trên bằng chứng) Hướng dẫn EAU |
AUA, Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ; DICC, đo áp lực và chụp X-quang thể hang truyền dịch động; EAU, Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu; ICUD, Hội nghị Tham vấn Quốc tế về các Bệnh Tiết niệu; NIH, Viện Sức khỏe Quốc gia.
CÁC ĐIỂM CHỐT: DỊCH TỄ HỌC VÀ CHÍNH SÁCH Y TẾ
- Khoảng 20% nam giới trưởng thành trên toàn thế giới trải qua ED.
- Các yếu tố nguy cơ đối với ED bao gồm tuổi tác gia tăng và sự hiện diện của các tình trạng y tế đồng diễn, chẳng hạn như Đái tháo đường (DM), béo phì, Bệnh tim mạch (CVD), tăng huyết áp, trầm cảm và bệnh lý tuyến tiền liệt.
- Nghiên cứu kết cục đã chỉ ra rằng ED xứng đáng có can thiệp lâm sàng, vì nó có các hệ quả về chất lượng cuộc sống và tầm quan trọng liên quan đến việc bảo tồn sức khỏe và cuộc sống.
- ED xếp trong số 10 chẩn đoán tiết niệu tốn kém nhất tại Hoa Kỳ và phải được bao gồm trong các cân nhắc cho việc phân bổ tài khóa của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
CÁC NGUYÊN TẮC QUẢN LÝ
Cách tiếp cận đối với việc đánh giá và điều trị ED chắc chắn là khác biệt với cách tiếp cận của nhiều bệnh lý tiết niệu khác ở một vài khía cạnh cơ bản. Chẩn đoán ED theo thói quen liên quan đến một sự thừa nhận đối với lời than phiền mang tính chủ quan về việc không có khả năng cương cứng bởi bệnh nhân (hoặc bệnh nhân và bạn tình), và các quy trình chẩn đoán sâu rộng nói chung là không bắt buộc để đưa ra chẩn đoán. Thêm vào đó, can thiệp bước một hiện tại dưới hình thức liệu pháp dược lý đường uống hiệu quả là dễ dàng được kê đơn và sử dụng, và thường thành công cho đa số bệnh nhân. Tuy nhiên, mặc cho vẻ ngoài rằng việc quản lý ED là khá không phức tạp, đó là một quy trình có cấu trúc lồng ghép một cách nghiêm túc một vài khái niệm thực hành lâm sàng để mang lại các kết cục điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.
Phát hiện Sớm
Điều tra dịch tễ học và lâm sàng đã gợi ý rằng nhiều bệnh nhân bị ED duy trì các tình trạng lâm sàng bất lợi và cả các yếu tố lối sống (ví dụ: đái tháo đường, bệnh tim mạch, bệnh lý tuyến tiền liệt, tình trạng thừa cân, đang hút thuốc lá hiện tại và không hoạt động thể chất) vốn có tiềm năng làm tổn hại chức năng cương dương (Laumann và cộng sự, 2007; Lewis và cộng sự, 2010; Saigal và cộng sự, 2006; Selvin và cộng sự, 2007). Phạm vi của các yếu tố nguy cơ này dẫn đến một hồ sơ nguy cơ tim mạch chuyển hóa toàn cầu gia tăng ở các bệnh nhân bị ED (Miner và cộng sự, 2012; Nehra và cộng sự, 2012). Các tỷ số chênh (odds ratios) được tính toán nhấn mạnh mức độ mà các yếu tố nguy cơ ED khác nhau tương quan với ED (Bảng 69.2). Các dữ liệu này ủng hộ lập luận rằng các bệnh nhân với các yếu tố nguy cơ ED có thể xác định được có khả năng đang trải qua rối loạn chức năng tình dục hiện tại hoặc rốt cuộc sẽ phát triển nó vào một thời điểm nào đó. Sàng lọc lâm sàng các bệnh nhân như vậy dựa trên các chỉ định này là có lợi trong việc cho phép các cơ hội để chẩn đoán và điều trị ED.
BẢNG 69.2 Các Yếu Tố Nguy Cơ Chính Của Rối Loạn Cương Dương
| TÌNH TRẠNG | TỶ SỐ CHÊNH HIỆU CHỈNH ĐA BIẾN |
| Đái tháo đường | 2.9 |
| Tăng huyết áp | 1.6 |
| Bệnh tim mạch | 1.1 |
| Tăng cholesterol máu | 1.0 |
| Phì đại tuyến tiền liệt lành tính | 1.6 |
| Triệu chứng đường tiểu tắc nghẽn | 2.2 |
| Chỉ số khối cơ thể gia tăng ($>30\text{ kg/m}^2$) | 1.5 |
| Không hoạt động thể chất | 1.5 |
| Đang hút thuốc lá hiện tại | 1.6 |
| Sử dụng thuốc chống trầm cảm | 9.1 |
| Sử dụng thuốc chống tăng huyết áp | 4.0 |
Dữ liệu từ Francis ME, Kusek JW, Nyberg LM, Eggers PW: The contribution of common medical conditions and drug exposures to erectile dysfunction in adult males. J Urol 178:591–596, 2007; và Selvin E, Burnett AL, Platz EA: Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in the US. Am J Med 120:151–157, 2007.
Bằng chứng ngày càng tăng cũng đã gợi ý rằng kiểu gen của một bệnh nhân ảnh hưởng đến nguy cơ phát triển ED, nhất quán với các đề xuất rằng các cơ chế phân tử và di truyền giải thích cho kiểu hình ED (Andersen và cộng sự, 2011; Lippi và cộng sự, 2012). Khái niệm này phù hợp với góc nhìn rằng các dấu ấn sinh học được xác định về mặt di truyền cuối cùng sẽ được định nghĩa để đánh giá hồ sơ nguy cơ ED cũng như mức độ đáp ứng với một liệu pháp ED cụ thể trong kỷ nguyên tiến bộ của y học chính xác. Các đa hình di truyền đã được xác định trong số các bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi vốn có thể dự báo bệnh nhân nào sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ các chất ức chế phosphodiesterase tuýp 5 (PDE5) (Hatzimouratidis và Hatzichristou, 2008; Sekine và cộng sự, 2014). Y học chính xác có tiềm năng không chỉ để tối ưu hóa điều trị mà còn để hướng dẫn sàng lọc và quản lý các bệnh đồng diễn. Việc xác định các gen có thể liên kết giữa ED và nguy cơ tim mạch sẽ hỗ trợ trong việc xác định các bệnh nhân có nhu cầu sàng lọc và quản lý sâu hơn (Mata và cộng sự, 2017).
Sử dụng thuốc cũng đã được liên hợp với ED trong lên tới 25% các biểu hiện (Francis và cộng sự, 2007; Keene và Davies, 1999). Các nhóm thuốc thường bị liên đới nhất bao gồm các thuốc chống tăng huyết áp, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu thiazide và các chất đối kháng $\beta$-adrenoceptor, và các thuốc điều trị tâm thần, đặc biệt là các thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI). Bảng 69.3 liệt kê một vài nhóm thuốc thường liên hợp với ED. Điều quan trọng cần công nhận là các thuốc có thể ảnh hưởng đến các thành phần khác của chu kỳ đáp ứng tình dục ở nam giới, bao gồm ham muốn tình dục, sự kích thích và đạt cực khoái, điều này thứ phát làm cản trở chức năng cương cứng. Có tầm quan trọng bổ sung, việc quy kết nguyên nhân gây ED cho bất kỳ thuốc cụ thể nào là có điều kiện, đòi hỏi một tỷ lệ lưu hành gia tăng tồn tại trong quần thể mục tiêu so với nhóm giả dược sau khi phân tầng cho các yếu tố nguy cơ đã biết hoặc so với một thuốc khác có hiệu quả điều trị tương đương, và, hơn thế nữa, một cơ chế sinh lý đáng tin cậy nên được thiết lập bằng thực nghiệm (Sáenz de Tejada và cộng sự, 2005).
BẢNG 69.3 Các Thuốc Liên Hợp Với Rối Loạn Cương Dương
| NHÓM THUỐC | CÁC CHẤT CỤ THỂ |
| Thuốc chống tăng huyết áp | Thuốc lợi tiểu Thiazide, chất chẹn beta không chọn lọc |
| Thuốc chống trầm cảm | Thuốc chống trầm cảm ba vòng; chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc |
| Thuốc chống loạn thần | Phenothiazine |
| Các chất kháng androgen | Không steroid (flutamide); steroid; chất tương tự hormone giải phóng luteinizing |
| Thuốc chống loét | Chất đối kháng thụ thể histamine H2 (cimetidine) |
| Các chất độc tế bào | Cyclophosphamide, methotrexate |
| Các chất thuốc phiện | Morphine |
Ra Quyết Định Chia Sẻ và Lập Kế Hoạch Điều Trị
Kế hoạch điều trị có thể thay đổi cho mỗi bệnh nhân và cặp đôi, và nó rốt cuộc phụ thuộc vào một loạt các yếu tố, bao gồm các cân nhắc của bệnh nhân và các chỉ định cùng chống chỉ định lâm sàng. Một quy trình ra quyết định được thông tin đầy đủ nên quy định lựa chọn điều trị tốt nhất. Nó tuân theo một cuộc thảo luận cân bằng và thấu đáo được dẫn dắt bởi bác sĩ lâm sàng về tất cả các lựa chọn điều trị, nội khoa và phi nội khoa, cùng các ưu nhược điểm kỳ vọng của chúng. Các nguy cơ và lợi ích nhận thức được, vốn có thể bị ảnh hưởng bởi tình huống lâm sàng cá nhân, nên được cân nhắc. Bệnh nhân có thể lựa chọn một cách phù hợp một lựa chọn điều trị ưa thích mà không nhất thiết phải tuân theo một chuỗi quy định nghiêm ngặt của các liệu pháp đã thử nghiệm. Bệnh nhân được hỗ trợ trong suốt quy trình ra quyết định để bày tỏ các sở thích và giá trị phù hợp với lựa chọn được thông tin của họ (Elwyn và cộng sự, 2012). Thật vậy, bệnh nhân có thể chọn hoãn điều trị hoàn toàn. Bất kể bệnh nhân (hoặc cặp đôi) lựa chọn điều gì, lựa chọn này sau đó có thể được theo đuổi trong các ranh giới của sự an toàn, dưới sự đồng hành hỗ trợ từ bác sĩ lâm sàng của mình. Cách tiếp cận này mượn một phần từ cách tiếp cận quản lý ED hướng mục tiêu, vốn được mô tả rõ ràng bởi Lue (1990) và phù hợp với khuôn khổ lấy bệnh nhân làm trung tâm của việc quản lý ED (Hatzichristou và cộng sự, 2010). Một phân tích gộp của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh việc ra quyết định chia sẻ với chăm sóc thông thường đã tìm thấy rằng các bệnh nhân tham gia vào việc ra quyết định chia sẻ có hiểu biết hơn và có sự tương thích cao hơn giữa liệu pháp được chọn và các giá trị của họ (Stacey và cộng sự, 2014). Hội đồng hướng dẫn ED của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) đã chứng thực việc ra quyết định chia sẻ như một đỉnh cao của nghệ thuật trong quản lý ED (Burnett và cộng sự, 2018; Hình 69.1).
TƯ VẤN CHO NAM GIỚI VÀ BẠN TÌNH VỀ:
- Giá trị của sự hỗ trợ tâm lý xã hội / mối quan hệ từ chuyên gia được đào tạo để tối ưu hóa sự hài lòng điều trị.
- Tầm quan trọng của thay đổi lối sống (giảm cân, tập thể dục, cai thuốc lá) để cải thiện chức năng cương và sức khỏe tổng thể.
- Lợi ích và nguy cơ / gánh nặng của tất cả các phương pháp điều trị ED sẵn có mà không bị chống chỉ định.
│
▼
Sử dụng khuôn khổ ra quyết định chia sẻ, xác định phương pháp điều trị thích hợp¹ dựa trên các giá trị và ưu tiên của nam giới và bạn tình.
│
┌───────────────────────────────┼──────────────────────────────┐
▼ ▼ ▼
PDE5i Thiết bị hút Alprostadil
chân không qua niệu đạo (IU)
│ │ │
└───────────────────────────────┼──────────────────────────────┘
▼
Phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo / Tiêm vào thể hang (ICI)
│
▼
ĐÁNH GIÁ KẾT CỤC, CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI (AEs), VÀ SỰ HÀI LÒNG CỦA NAM GIỚI VÀ BẠN TÌNH
│
▼
NẾU HIỆU QUẢ CHƯA ĐẦY ĐỦ VÀ/HOẶC AEs KHÔNG THỂ CHẤP NHẬN ĐƯỢC VÀ/HOẶC SỰ HÀI LÒNG CHƯA ĐỦ, THÌ XỬ TRÍ PHÙ HỢP:
- Điều chỉnh liều (đối với PDE5i, IU alprostadil, ICI).
- Xem lại các hướng dẫn để tối đa hóa hiệu quả (cho tất cả các phương pháp điều trị).
- Xem lại các giá trị và ưu tiên của nam giới và bạn tình với chuyên gia sức khỏe tâm thần để tinh chỉnh các giá trị và ưu tiên và/hoặc để giải quyết các rào cản tâm lý xã hội hoặc mối quan hệ đối với điều trị thành công.
- Cân nhắc phương pháp điều trị thay thế.
¹ Đối với nam giới bị suy giảm testosterone, được định nghĩa là sự hiện diện của các triệu chứng và dấu hiệu và testosterone tổng phần < 300 ng/dL, việc tư vấn nên nhấn mạnh rằng khôi phục nồng độ testosterone về mức điều trị có khả năng làm tăng hiệu quả của phương pháp điều trị ED khác ngoại trừ phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo.
Hình 69.1. Thuật toán cho việc ra quyết định chia sẻ và lập kế hoạch điều trị. ED, Rối loạn cương dương; PDE5i, chất ức chế phosphodiesterase tuýp 5; IU, qua niệu đạo; ICI, tiêm vào thể hang.
Cách Tiếp Cận Chăm Sóc Theo Bước
Các bác sĩ thực hành quản lý ED đã luôn tìm kiếm một cách tiếp cận hợp lý để triển khai các lựa chọn chẩn đoán và điều trị. Mô hình Quy trình Chăm sóc cho Rối loạn Cương dương đã được đề xuất như một phương pháp luận từng bước, kết hợp các quy trình, hành động và kết cục trong việc quản lý bệnh nhân ED (Hội đồng Đồng thuận Quy trình Chăm sóc, 1999). Nó đã quy định một thuật toán cho việc ra quyết định điều trị vốn cân nhắc đến các nhu cầu và sở thích của bệnh nhân (quản lý hướng mục tiêu), mặc dù nó cũng dựa trên các tiêu chí cụ thể như tính dễ sử dụng, tính đảo ngược được, tính xâm lấn tương đối và chi phí của các liệu pháp. Thuật toán này đã trình bày một chiến lược điều trị theo giai đoạn (nghĩa là can thiệp bước một, bước hai và bước ba), vốn dao động từ thay đổi lối sống đến phẫu thuật. Về mặt khái niệm, sơ đồ này đã được mượn và chứng thực bởi các hội đồng đồng thuận khác vốn công nhận mục đích của giáo dục và tư vấn bệnh nhân cùng với các liệu pháp nội khoa như các hình thức ban đầu của quản lý ED trong thực hành phổ thông (Hatzichristou và cộng sự, 2010; Montague và cộng sự, 2005). Mặc dù cách tiếp cận chăm sóc theo bước đã thường được sử dụng, quản lý đương đại của ED nhấn mạnh vào mô hình ra quyết định chia sẻ (Burnett và cộng sự, 2018).
Vai Trò Của Việc Phỏng Vấn Bạn Tình
Phỏng vấn bạn tình là một thành phần quan trọng trong việc khởi đầu quản lý ED. Các cuộc phỏng vấn bạn tình đã được chỉ ra là ảnh hưởng đến chẩn đoán và điều trị trong tới 58% các trường hợp (Chun và Carson, 2001; Tiefer và Schuetz-Mueller, 1995). Bạn tình có thể là nguồn thông tin quan trọng giúp hướng dẫn can thiệp tối ưu và đáp ứng với liệu pháp. Bạn tình có thể chia sẻ một góc nhìn mới và khác biệt về các vấn đề tình dục đang ảnh hưởng đến cặp đôi, cung cấp thông tin chuyên sâu vào chất lượng mối quan hệ của cặp đôi, và liên hệ vai trò của chính họ trong rối loạn chức năng tình dục (Fisher và cộng sự, 2009; Speckens và cộng sự, 1995). Sự tham gia và thái độ của bạn tình cũng có thể ảnh hưởng đến việc khởi đầu và sự tuân thủ liệu pháp của bệnh nhân (Fisher và cộng sự, 2005; Jackson và Lue, 1998).
Một cân nhắc bổ sung quan trọng là sự hạnh phúc của bạn tình có thể bị ảnh hưởng bởi các tình trạng ED của bệnh nhân. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các bạn tình nữ của nam giới bị ED có nhiều khả năng bị rối loạn chức năng tình dục hoặc ngừng hoàn toàn hoạt động tình dục (Fisher và cộng sự, 2005; Ichikawa và cộng sự, 2004; Montorsi và Althof, 2004; Sand và Fisher, 2007). Quan sát này thúc đẩy sâu hơn vai trò tạo điều kiện của bạn tình trong quản lý ED, vốn tối đa hóa sự thành công của liệu pháp và vốn có tính chất cốt lõi là sự hài lòng của cặp đôi.
Trong thực hành, và khi cần thiết, các lần khám bổ sung tại phòng khám (trong đó bạn tình đi cùng bệnh nhân và bệnh nhân truyền đạt thông tin giáo dục cho bạn tình) là các kỹ thuật được khuyến cáo để thu hút sự tham gia của bạn tình trong quản lý ED (Dean và cộng sự, 2008).
Đánh Giá Nguy Cơ Tim Mạch
Sự chung sống thường xuyên của ED và bệnh tim mạch, như được xác lập bởi nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng và bởi nghiên cứu khoa học cơ bản, đã hướng dẫn việc quản lý ED bao gồm các quy trình giải trình cho các nguy cơ sức khỏe tim mạch của bệnh nhân ED. Các Hội nghị Đồng thuận Princeton — một diễn đàn đa chuyên khoa được triệu tập liên tiếp trong ba dịp kể từ đầu những năm 2000 — đã nhấn mạnh mối liên kết giữa hoạt động tình dục và nguy cơ tim mạch và đã tuyên bố rằng tất cả nam giới bị ED, ngay cả khi vắng mặt các triệu chứng tim mạch biểu hiện, nên được xem như có các nguy cơ tiềm ẩn đối với bệnh tim mạch (DeBusk và cộng sự, 2000; Jackson và cộng sự, 2006a,b; Kostis và cộng sự, 2005; Nehra và cộng sự, 2012). Sự hiện diện của ED cải thiện độ nhạy của việc sàng lọc bệnh tim mạch không triệu chứng ở nam giới bị đái tháo đường (Gazzaruso, 2011; Turek, 2013) và làm tăng nguy cơ của bệnh tim mạch, bệnh động mạch vành và đột quỵ (Dong, 2011; Gandaglia, 2014; Vlachopoulos, 2014).
Theo các hướng dẫn của hội đồng chuyên gia Đồng thuận Princeton, các bệnh nhân bị ED được khuyến cáo trải qua một cuộc đánh giá y khoa đầy đủ với sự phân tầng nguy cơ tim mạch thành mức độ cao, trung bình hoặc thấp (Hình 69.2). Các bệnh nhân được phân loại là có nguy cơ cao sẽ là những người có đau thắt ngực không ổn định hoặc kháng trị, một tiền sử gần đây của nhồi máu cơ tim, các rối loạn nhịp tim nhất định hoặc tăng huyết áp không kiểm soát được. Đối với các bệnh nhân này, hoạt động tình dục với bất kỳ liệu pháp ED cụ thể nào nên được hoãn lại cho đến khi tình trạng tim mạch được ổn định. Các bệnh nhân như vậy lý tưởng nên trải qua sự chuyển tuyến tim mạch cho nghiệm pháp gắng sức tim mạch và liệu pháp giảm thiểu nguy cơ sau đó. Quan trọng là, ngay cả các bệnh nhân có nguy cơ thấp đối với các biến cố tim mạch cũng nên nhận được các khuyến cáo tối thiểu của quản lý bệnh tim mạch. Can thiệp cơ bản bao gồm tư vấn cho các thay đổi lối sống chẳng hạn như tăng cường hoạt động thể chất và cải thiện kiểm soát cân nặng kết hợp với theo dõi sức khỏe thường xuyên bởi bác sĩ thực hành tổng quát của bệnh nhân (Kostis và cộng sự, 2005). Một cách tiếp cận toàn diện hơn quy định việc giảm thiểu nguy cơ tim mạch và khẳng định khả năng dung nạp gắng sức cho hoạt động tình dục sau khi đánh giá nguy cơ tim mạch không xâm lấn vốn có thể liên quan đến một chuyên gia hoặc đội ngũ y tế phối hợp có chuyên môn như vậy (Nehra và cộng sự, 2012).
Khảo sát tình dục
│
▼
Đánh giá lâm sàng
│
┌─────────────────────────────┼─────────────────────────────┐
▼ ▼ ▼
Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
│ │ │
▼ ▼ ▼
Khởi đầu hoặc tiếp tục Đánh giá tim mạch và Hoạt động tình dục
hoạt động tình dục tái phân tầng nguy cơ bị trì hoãn cho đến
hoặc khi tình trạng tim
điều trị rối loạn mạch được ổn định
chức năng tình dục
│ │ │
└─────────────────────────────┼─────────────────────────────┘
▼
Đánh giá các yếu tố nguy cơ (Risk FX) và bệnh mạch vành (CHD), điều trị, và theo dõi cho tất cả các bệnh nhân ED.
Hình 69.2. Thuật toán đánh giá bệnh nhân có bệnh tim mạch được khuyến cáo bởi Hội đồng Princeton lần thứ hai. CHD, Bệnh mạch vành; ED, rối loạn cương dương; FX, các yếu tố.
Chuyển Tuyến Chuyên Gia
Sự xuất hiện của liệu pháp dược lý đường uống hiệu quả cho ED đã cho phép nhiều bác sĩ thực hành ban đầu cảm thấy thoải mái với việc quản lý đa số các biểu hiện lâm sàng của ED. Đồng thời, điều được hiểu là các tình huống phát sinh trong đó bệnh nhân hoặc bác sĩ thực hành ban đầu có thể yêu cầu sự hỗ trợ của một cố vấn/chuyên gia (ví dụ: bác sĩ tim mạch, bác sĩ nội tiết, bác sĩ tâm lý hoặc bác sĩ tiết niệu) cho việc đánh giá chẩn đoán và điều trị sâu hơn vượt ra ngoài các ranh giới của quản lý ban đầu (Hội đồng Đồng thuận Quy trình Chăm sóc, 1999). Các sự chuyển tuyến như vậy có thể được yêu cầu cho các cá nhân với các biểu hiện phức tạp hoặc không điển hình của ED, đại diện cho các thách thức chẩn đoán vượt quá các thực hành lâm sàng phổ thông của các bác sĩ không chuyên khoa. Đánh giá và quản lý chuyên khoa có tiềm năng cung cấp các kết cục điều trị được cải thiện cho các biểu hiện này.
Các chỉ định được khuyến cáo nói chung cho các đánh giá chuyên khoa và các cố vấn liên hợp là thất bại của điều trị ban đầu, chuyển tuyến đến bác sĩ tiết niệu; các bệnh nhân trẻ tuổi hơn với một tiền sử chấn thương vùng chậu hoặc tầng sinh môn, chuyển tuyến đến bác sĩ tiết niệu; các bệnh nhân có dị dạng dương vật đáng kể (ví dụ: bệnh Peyronie, dây hãm ngắn bẩm sinh), chuyển tuyến đến bác sĩ tiết niệu; các bệnh nội tiết phức tạp (ví dụ: suy sinh dục thứ phát, u tuyến yên), chuyển tuyến đến bác sĩ nội tiết; các rối loạn tâm thần hoặc tâm lý tình dục phức tạp (ví dụ: trầm cảm kháng trị, giảm ham muốn tình dục), chuyển tuyến đến bác sĩ tâm thần; các biểu hiện đòi hỏi can thiệp mạch máu hoặc phẫu thuật thần kinh (ví dụ: phình động mạch chủ, bệnh đĩa đệm thắt lưng cùng), chuyển tuyến tương ứng đến bác sĩ phẫu thuật mạch máu hoặc bác sĩ phẫu thuật thần kinh; và các lý do pháp y y khoa (ví dụ: các khiếu nại bồi thường của người lao động), chuyển tuyến đến bác sĩ tiết niệu.
Một cảnh báo là nỗ lực nên được thực hiện tại thời điểm chuyển tuyến để đảm bảo rằng bệnh nhân được thông tin đầy đủ về cơ sở lý luận, chi phí, các nguy cơ tiềm ẩn và các kết cục tiềm năng của việc chuyển tuyến cùng các quy trình bổ sung có thể có. Khuyến cáo này được thực hiện phù hợp với các nguyên tắc của y học lấy bệnh nhân làm trung tâm, theo đó các bệnh nhân (và bạn tình nếu có thể) nên được bao gồm trong quy trình ra quyết định.
Chăm Sóc Theo Dõi
Chăm sóc theo dõi là một phần thiết yếu của quản lý ED và không nên bị bỏ qua. Các mục tiêu của hành động này là nhiều mặt. Một cơ sở nguyên sơ là để đảm bảo sự thành công liên tục với kết cục điều trị. Người ta đã chỉ ra rằng sự ngừng điều trị xảy ra ở tỷ lệ cao trong số các bệnh nhân không được tái đánh giá một cách đều đặn (Albaugh và cộng sự, 2002). Các mục đích bổ sung là để tái đánh giá các tình trạng y tế và tâm lý xã hội ảnh hưởng bất lợi đến ED và sự thành công của liệu pháp, đánh giá nhu cầu cho việc chỉnh liều hoặc thay thế phương pháp điều trị, và theo dõi các tương tác thuốc bất lợi hoặc các hiệu ứng tương tác thuốc. Như luôn luôn, sự chú ý theo dõi cung cấp các cơ hội giáo dục cho bệnh nhân và bạn tình liên quan đến việc giải quyết các mối bận tâm sức khỏe tình dục cũng như cho mượn sự hướng dẫn cho các vấn đề chăm sóc sức khỏe liên quan.
ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN
Viên đá tảng trong việc đánh giá ED liên quan đến một tiền sử ca bệnh chi tiết, tốt nhất là được lấy từ bệnh nhân và bạn tình, khám thực thể và các xét nghiệm phòng thí nghiệm thích hợp (Hình 69.3). Chẩn đoán có thể được đệ trình dựa trên báo cáo của một cá nhân về tình trạng không có khả năng nhất quán để đạt được và duy trì một sự cương cứng của dương vật đủ để cho phép giao hợp tình dục thỏa mãn (Lewis và cộng sự, 2004; Tuyên bố Đồng thuận NIH, 1992). Định nghĩa gốc của Viện Sức khỏe Quốc gia đã không quy định một tham số cho thời gian của các triệu chứng để chấp nhận chẩn đoán. Các tuyên bố của các tổ chức tiếp sau đó đã áp dụng một khoảng thời gian 3 tháng như một yêu cầu chẩn đoán tối thiểu, ngoại trừ trong các trường hợp chấn thương hoặc ED do phẫu thuật (Lewis và cộng sự, 2004).
Bệnh nhân than phiền về rối loạn cương dương (ED)
│
▼
Đánh giá cơ bản
(Đánh giá tình dục, tâm lý xã hội, và y khoa)
│
┌──────────────────────┬─────────────┴─────────────┬──────────────────────┐
▼ ▼ ▼ ▼
Yếu tố nguy cơ Tình trạng CV Chấn thương Vấn đề về
có thể đảo ngược không ổn định vùng chậu/tầng sinh môn? ở cực khoái, xuất
│ │ │ tinh, đau bộ phận
▼ ▼ ▼ sinh dục, hoặc libido
Xem xét và Đánh giá và Hình ảnh học │
quản lý quản lý CV đặc hiệu & xét ▼
phù hợp sâu hơn nghiệm mạch máu Đánh giá chức năng
ở bệnh nhân trẻ tình dục & Đánh giá
sâu hơn các rối loạn
chức năng tình dục khác
│
┌────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┐
▼ ▼
Đau khổ tâm lý xã hội, Bất thường dương vật
bao gồm xung đột bạn tình (vd, Peyronie); Bệnh lý
│ tuyến tiền liệt; Dấu hiệu
▼ gợi ý suy sinh dục
Đánh giá tâm lý xã hội │
│ ▼
▼ Khám thực thể khu trú
Đánh giá & quản lý tâm lý │
xã hội chuyên sâu ▼
Đánh giá sâu hơn &
quản lý khi cần thiết
│
▼
Các xét nghiệm phòng thí nghiệm cơ bản
(Đái tháo đường chưa chẩn đoán; Rối loạn lipid máu; Testosterone thấp)
│
▼
Đánh giá & quản lý nội tiết sâu hơn nếu cần thiết
│
▼
Các xét nghiệm tùy chọn và/hoặc chuyên khoa
│
▼
Xem xét các phát hiện chẩn đoán và thảo luận các lựa chọn điều trị
│
┌────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┐
▼ ▼
Các phát hiện hỗ trợ Các phát hiện bắt buộc
khởi đầu điều trị phải đánh giá sâu hơn
Hình 69.3. Thuật toán chẩn đoán cho rối loạn cương dương (ED) được khuyến cáo bởi Các Hội nghị Tham vấn Quốc tế về Y học Tình dục. CV, Tim mạch.
Tiền sử Tình dục, Y khoa và Tâm lý Xã hội
Sự đánh giá toàn diện về bất kỳ vấn đề tình dục nào đều bắt đầu với việc thực hiện một tiền sử ca bệnh chi tiết, bao gồm các thành phần tình dục, y khoa và tâm lý xã hội. Bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng các danh mục kiểm tra ngắn hoặc bảng câu hỏi cho mục đích công nhận vấn đề và khởi đầu sự đánh giá của nó, mặc dù họ nên thực hiện một cuộc phỏng vấn chi tiết theo thói quen để hiểu rõ bản chất của lời than phiền tình dục. Riêng thành phần tiền sử tình dục nên được gợi ra với sự nhạy cảm tối đa, dựa trên các khía cạnh nội tâm và tương tác cá nhân của rối loạn chức năng tình dục (Althof và cộng sự, 2013; Rosen và cộng sự, 2004d). Sự nhấn mạnh bổ sung đã được hướng tới việc cung cấp năng lực văn hóa khi tương tác với các bệnh nhân (Hatzichristou và cộng sự, 2010). Tất cả các cuộc thảo luận về các vấn đề tình dục được thực hiện một cách riêng tư và bảo mật, và bác sĩ lâm sàng được yêu cầu thể hiện sự tin tưởng và bận tâm cũng như một thái độ không phán xét vốn là hình mẫu cho mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân. Bác sĩ lâm sàng không nên giả định rằng mọi bệnh nhân đều tham gia vào một mối quan hệ dị tính, một vợ một chồng. Tuy nhiên, tình huống có thể được trình bày trong đó bạn tình có thể được phỏng vấn, và cơ hội này có thể được sử dụng, với sự chấp thuận của bệnh nhân, để chứng thực các khía cạnh của tiền sử lâm sàng và để xác nhận các mục tiêu điều trị chung.
Tiền sử Tình dục
Tiền sử tình dục là thành phần trung tâm của tiền sử lâm sàng và có thể xác nhận lời than phiền rối loạn chức năng tình dục về ED của bệnh nhân. Các mục tiêu của cuộc phỏng vấn cũng là để vạch rõ vấn đề theo các đặc điểm như sự khởi phát, thời gian, các điều kiện, mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân của nó. Các điều kiện của vấn đề thường được xác định bằng cách xem xét các hoàn cảnh tạo điều kiện hoặc cản trở chức năng cương cứng. Các hoàn cảnh cho các sự cương cứng có thể đạt được bao gồm các kích thích được sử dụng trong các cuộc gặp gỡ tình dục, các sự cương cứng khi thức giấc, và vai trò của sự tự kích thích. Các hoàn cảnh liên hợp với khó khăn cương cứng bao gồm lo âu về hiệu suất, không có khả năng thực hiện với một bạn tình được chỉ định, và các yếu tố động lực ảnh hưởng đến việc làm tình. Các vấn đề liên quan khác bao gồm sự sẵn có, sự quan tâm và sức khỏe của bạn tình, các thay đổi trong tình trạng y tế hoặc các biến cố khác liên quan đến sự khởi phát của ED, và các nỗ lực trước đó để quản lý vấn đề bởi bệnh nhân hoặc một người chăm sóc khác.
Mức độ nghiêm trọng của ED có thể được định nghĩa là nhẹ, trung bình, hoặc nghiêm trọng/hoàn toàn, theo các mức độ gia tăng của sự mất độ cứng dương vật và sự can thiệp liên hợp với hoạt động tình dục. Chẳng hạn, ED mức độ nhẹ có thể đề cập đến một khả năng giảm thiểu tối thiểu để đạt được và/hoặc duy trì một sự cương cứng với hiệu suất tình dục thỏa mãn ngắt quãng, ED mức độ trung bình có thể đề cập đến một khả năng giảm thiểu tối thiểu để đạt được và/hoặc duy trì một sự cương cứng với hiệu suất tình dục thỏa mãn không thường xuyên, và ED mức độ nghiêm trọng có thể đề cập đến một khả năng giảm đáng kể để đạt được và/hoặc duy trì một sự cương cứng với hiệu suất thỏa mãn hiếm khi hoặc vắng mặt.
Nguyên nhân tiềm tàng của ED thường được thăm dò và có thể được phân loại là do tâm lý, do thực thể, hoặc hỗn hợp theo việc có một yếu tố quyết định được giả định về tâm lý hoặc tương tác cá nhân (do tâm lý), một nguyên nhân nội tiết, thần kinh hoặc tim mạch cụ thể (do thực thể), hoặc sự chung sống của các yếu tố tâm lý hoặc mối quan hệ và các nguyên nhân thực thể (hỗn hợp) (Bảng 69.4) (Hatzichristou và cộng sự, 2010; Ralph và McNicholas, 2000). Thường ED không thể được phân đôi hoàn toàn vào các danh mục do tâm lý và do thực thể.
BẢNG 69.4 Phân Loại Rối Loạn Cương Dương
| DO TÂM LÝ | DO THỰC THỂ |
| Khởi phát đột ngột | Khởi phát từ từ |
| Mất hoàn toàn ngay lập tức | Tiến triển tăng dần |
| Rối loạn chức năng theo tình huống | Rối loạn chức năng toàn cầu |
| Có sự cương cứng khi thức giấc | Sự cương cứng khi thức giấc kém/vắng mặt |
Được sửa đổi từ Ralph D, McNicholas T: UK management guidelines for erectile dysfunction. Br Med J 321:499–503, 2000.
Tuy nhiên, sự đặc trưng hóa của nó bởi một cơ sở nguyên nhân chiếm ưu thế dẫu vậy có thể tạo điều kiện cho các mục tiêu điều trị. Cuộc phỏng vấn cũng nên đánh giá liệu ED là nguồn gốc chính của lời than phiền trình bày hay thứ phát sau một số khía cạnh khác của chu kỳ đáp ứng tình dục (ví dụ: ham muốn, xuất tinh, cực khoái) vốn cũng có thể liên quan đến biểu hiện lâm sàng (Rosen, 2004a). Mối liên hợp của sự giảm kích thích, nếu có, cũng có thể được khảo sát và đánh giá để xác định liệu nó có trước hay là ngẫu nhiên đối với sự phát triển của ED.
Tiền sử Y khoa
Tiền sử y khoa chủ yếu xác định và đánh giá các yếu tố dự báo và các yếu tố nguy cơ liên hợp với ED. Mục tiêu chính là để khảo sát vai trò của các tình trạng y tế có thể liên quan hoặc tiềm ẩn và để xác định sự tồn tại của các bệnh đồng diễn. Sự công nhận mối liên hợp giữa các tình trạng y tế và ED có thể không chỉ cho mượn thông tin chuyên sâu vào cơ sở có thể có cho ED (vốn có thể hướng dẫn sự lựa chọn liệu pháp) mà còn quy định các yếu tố có thể đảo ngược hoặc có thể điều trị liên hợp với ED vốn có thể được sửa chữa với một kỳ vọng cải thiện mức độ của chức năng cương cứng.
Các tình trạng y tế liên hợp với ED bao gồm các trạng thái bệnh lý (ví dụ: đái tháo đường tuýp 2, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh thần kinh, suy sinh dục, các rối loạn tuyến giáp), các hệ quả của chấn thương liên quan đến các bộ phận của cơ thể, vùng chậu, hoặc bộ phận sinh dục (ví dụ: tổn thương tủy sống, phẫu thuật hoặc xạ trị vùng chậu, chấn thương tình dục), và các tác dụng phụ của các thuốc hoặc các chất tiêu khiển vốn làm rối loạn các quy trình sinh hóa của sự cương cứng dương vật. Tuổi tác được ghi nhận phù hợp với mối liên hợp đã biết rõ giữa sự lão hóa và ED. Điều quan trọng là các bệnh đồng diễn (ví dụ: trầm cảm, lo âu, tức giận) được ghi nhận vì mối quan hệ hai chiều của chúng với ED.
Tiền sử Tâm lý Xã hội
Việc lấy tiền sử tâm lý xã hội là một phần cần thiết của tiền sử lâm sàng. Hiệu suất tình dục tốt nhất ngụ ý sự khỏe mạnh của tâm trí và cơ thể cùng hoạt động với nhau, và các hoàn cảnh tâm lý xã hội không ổn định của các bối cảnh nội tâm và tương tác cá nhân có thể ảnh hưởng bất lợi đến chức năng tình dục. Theo đó, sự hiện diện và tương tác của các vấn đề sức khỏe tâm thần, các yếu tố gây căng thẳng cảm xúc, và các khó khăn trong mối quan hệ tương tác cá nhân, quá khứ và hiện tại, nên được xác định. Các câu hỏi bổ sung có thể được đặt ra liên quan đến tình trạng nghề nghiệp, an ninh tài chính, đời sống gia đình, và sự hỗ trợ xã hội, vốn cũng có thể ảnh hưởng đến chức năng tình dục.
Khám Thực Thể
Khám thực thể là một thành phần được khuyến cáo cao của sự đánh giá toàn diện về các rối loạn chức năng tình dục và bổ sung cho tiền sử ca bệnh lâm sàng (Ghanem và cộng sự, 2013). Khám thực thể có thể chỉ ra các nguyên nhân có thể có cho ED.
Sự đánh giá này bao gồm các phép đo nhân trắc cơ bản (nghĩa là chiều cao, cân nặng, vòng eo), đánh giá thể trạng bẩm sinh (sự xuất hiện của các đặc điểm tình dục thứ phát), và khám các bộ phận cơ thể có liên quan thuộc về hệ tim mạch, thần kinh, và các hệ thống sinh dục, với một sự tập trung cụ thể vào cơ quan sinh dục ngoài. Việc quan sát một thể trạng bẩm sinh đặc trưng riêng biệt nhất quán với hội chứng Kallman hoặc Klinefelter hoặc các dấu hiệu thực thể rõ ràng của suy sinh dục, chẳng hạn như chứng vú to ở nam giới và sự phát triển nam tính kém nói chung, có thể gợi ý một cơ sở nội tiết cho ED. Các phát hiện về béo phì, huyết áp nâng cao, hoặc các mạch đập đùi hoặc mạch mu chân bất thường, tất cả các dấu hiệu đại diện cho bệnh tim mạch, truyền tải một nguyên nhân mạch máu tiềm năng. Các phát hiện về cảm giác bộ phận sinh dục và tầng sinh môn bất thường hoặc phản xạ hành hang bất thường (bóp quy đầu dương vật dẫn đến sự co thắt của cơ hành hang được phát hiện bởi một ngón tay trong hậu môn) có thể chỉ ra sự hiện diện của một bệnh lý thần kinh ngoại biên trong mối liên hợp với một rối loạn thần kinh hoặc đái tháo đường.
Sự phát hiện một dị dạng dương vật, chẳng hạn như dương vật nhỏ (micropenis), dây hãm ngắn bẩm sinh, hoặc các mảng xơ liên quan đến bệnh Peyronie trong các thể hang, ủng hộ khả năng rằng một trở ngại thực thể giải thích cho ED. Các phát hiện khám bộ phận sinh dục về vị trí, kích thước, và mật độ bất thường của tinh hoàn cũng có thể gợi ý suy sinh dục và chỉ ra rằng ED tồn tại trên các cơ sở nội tiết.
Bảng Câu Hỏi và Điểm Số Triệu Chứng Chức Năng Tình Dục
Các bảng câu hỏi ED tự điền là các công cụ hỗ trợ cực kỳ hữu ích cho tiền sử ca bệnh, và chúng đồng thuận với tự báo cáo của bệnh nhân trong việc thiết lập chẩn đoán. Các bảng câu hỏi được cung cấp sớm trong lĩnh vực này là rất chi tiết, chẳng hạn như Danh mục Kiểm tra Chức năng Tình dục Derogatis (245 mục) (Derogatis và Melisaratos, 1979) và Bảng câu hỏi Kiểm tra Sự Hài lòng Tình dục Golombok Rust (GRISS) (28 mục) (Rust và Golombok, 1986), và chúng thường nhằm mục đích phân biệt ED do tâm lý và do thực thể hoặc để đánh giá hoạt động tình dục trong bối cảnh của cặp đôi. Các công cụ được phát triển gần đây hơn đã được triển khai chủ yếu trong các thử nghiệm lâm sàng liên hợp với sự phát triển thuốc mới, và chúng đặc biệt ghi nhận các kết điểm hiệu quả bao gồm sự quan tâm, hiệu suất, và sự hài lòng tình dục. Tuy nhiên, như một phần của các sự chuyển dịch mô hình thực hành đã xảy ra trong quản lý ED những năm gần đây, đã có một sự nhấn mạnh và ứng dụng ngày càng tăng của các công cụ tự báo cáo của bệnh nhân cho thực hành lâm sàng. Các biện pháp tự báo cáo này đã mang ý nghĩa ngắn gọn và thực tế và để ghi nhận sự hiện diện cùng mức độ nghiêm trọng của ED và mức độ đáp ứng của ED đối với điều trị.
Các công cụ được dẫn chiếu rộng rãi nhất bao gồm Chỉ số Quốc tế về Chức năng Cương dương (IIEF) bởi Rosen và cộng sự (1997), Bảng câu hỏi Ngắn về Chức năng Tình dục Nam giới (BMSFI) bởi O’Leary và cộng sự (1995), Bảng câu hỏi Hoạt động Tình dục của Trung tâm Sức khỏe Hôn nhân và Tình dục bởi Glick và cộng sự (1997), Bảng câu hỏi về Các Thay đổi trong Hoạt động Tình dục bởi Clayton và cộng sự (1997), và Bảng câu hỏi Kiểm tra Sự Hài lòng Điều trị Rối loạn Cương dương (EDITS) bởi Althof và cộng sự (1999). IIEF, vốn chứa 15 mục giải quyết và định lượng năm miền (chức năng cương dương, chức năng cực khoái, ham muốn tình dục, sự hài lòng giao hợp và sự hài lòng tổng thể) là bảng câu hỏi được sử dụng rộng rãi nhất (Hình 69.4). Một phiên bản rút gọn năm mục của công cụ này, IIEF-5, đã hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng trong thực hành lâm sàng định kỳ cụ thể cho sự đánh giá ED (Rosen và cộng sự, 1999a). Công cụ phân loại mức độ nghiêm trọng của ED thành hai danh mục: nghiêm trọng (5 đến 7), trung bình (8 đến 11), nhẹ đến trung bình (12 to 16), nhẹ (17 đến 21), và không có ED (22 đến 25). Bản Kiểm kê Sức khỏe Tình dục cho Nam giới (SHIM) là một phiên bản rút gọn của IIEF, vốn cũng đánh giá năm miền chức năng tình dục khác nhau. Bảng câu hỏi Sức khỏe Tình dục Nam giới cung cấp một công cụ khác đánh giá các thành phần cốt lõi của chức năng tình dục nam (nghĩa là ham muốn, cương cứng, xuất tinh, sự hài lòng) và hữu ích trong các bối cảnh lâm sàng và nghiên cứu (Rosen và cộng sự, 2004b). Bảng câu hỏi Trải nghiệm Tình dục là một công cụ ngắn gọn nhưng toàn diện để đánh giá các khái niệm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, và nó bao gồm các miền cương cứng, sự hài lòng cá nhân, và sự hài lòng của cặp đôi (Mulhall và cộng sự, 2008). Một Bảng câu hỏi Thang đo Trực quan mới đã được phát triển như một công cụ sàng lọc nhanh cho ED (Glavas và cộng sự, 2015).
Hình 69.4. Bảng câu hỏi Chỉ số Quốc tế về Chức năng Cương dương (IIEF). (Bao gồm 15 câu hỏi đánh giá chi tiết về khả năng cương cứng, sự phóng tinh, ham muốn, và sự thỏa mãn).
Một hạn chế đã biết của các bảng câu hỏi tự điền là chúng không phân biệt một cơ sở nguyên nhân cho ED; nghĩa là, chúng không phân biệt trong số các nguyên nhân khác nhau của ED (Blander và cộng sự, 1999; Kassouf và Carrier, 2003). Hơn nữa, chúng có thể không chỉ ra một cách đầy đủ mức độ nghiêm trọng của ED vốn được chứng minh trên các cơ sở khách quan (Tokatli và cộng sự, 2006). Mặc dù bản chất chính xác của chẩn đoán ED được cho là không hoàn toàn bắt buộc để khởi đầu điều trị ED ngày nay với các lựa chọn quản lý hiện tại, điều được hiểu là sự đánh giá lâm sàng sâu hơn với các xét nghiệm chẩn đoán có thể được yêu cầu để sáng tỏ cơ sở và phạm vi của ED theo hệ thống (ví dụ: mạch máu, thần kinh, nội tiết) và thực hiện hành động vốn có thể hiệu quả nhất và có thể mang tính sửa chữa.
Các Công Cụ Đánh Giá Nguy Cơ Tim Mạch
Một xu hướng trong đánh giá ED là sự ứng dụng của các mô hình dự báo nguy cơ bệnh tim mạch, vốn được sử dụng như các công cụ tính điểm để hỗ trợ trong sự đánh giá của bất kỳ nam giới nào được đánh giá cho ED (Nehra và cộng sự, 2013). Các mô hình như Điểm số Nguy cơ Framingham hoặc một điểm số nguy cơ toàn cầu thay thế, vốn lồng ghép các biến số dự báo tim mạch như tiền sử gia đình có bệnh mạch vành, chỉ số khối cơ thể, và các dấu ấn sinh học phòng thí nghiệm chuyển hóa, cung cấp một bước ban đầu mạnh mẽ để đặc trưng hóa và có thể giảm thiểu nguy cơ tim mạch trong bối cảnh lâm sàng này.
Các Xét Nghiệm Phòng Thí Nghiệm
Xét nghiệm phòng thí nghiệm thích hợp có thể được cân nhắc là một phần của một sự đánh giá lâm sàng có hệ thống cho các cá nhân trình bày với ED (Ghanem và cộng sự, 2013). Sự đánh giá như vậy có thể xác nhận hoặc định nghĩa các tình trạng y tế nguyên nhân liên hợp với rối loạn chức năng tình dục. Đôi khi, nó có thể xác định các tình trạng có thể điều trị hoặc các trạng thái bệnh lý chưa được phát hiện trước đó vốn có thể đóng góp vào ED. Một bảng xét nghiệm tiêu chuẩn hóa có thể được cung cấp cho người nam giới vốn tìm kiếm sự chú ý y tế theo thói quen cho rối loạn chức năng tình dục bao gồm ED. Xét nghiệm phòng thí nghiệm sâu hơn có thể được may đo theo tình huống lâm sàng. Tương tự, đánh giá nội tiết chuyên khoa có thể được thực hiện khi có chỉ định cho các biểu hiện lâm sàng chọn lọc.
Các xét nghiệm phòng thí nghiệm được khuyến cáo cho nam giới với các vấn đề tình dục điển hình bao gồm sinh hóa huyết thanh, đường huyết đói hoặc HbA1c, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, bilan lipid máu, và testosterone tổng phần huyết thanh. Testosterone tổng phần, được đo từ một mẫu máu rút vào buổi sáng, sàng lọc tình trạng androgen, và, nếu thấp bất thường, testosterone tự do huyết thanh (hoặc có sẵn sinh học) và hormone luteinizing (LH) nên được đo. Phép đo prolactin cũng có thể được thực hiện cho sự đánh giá nội tiết tố. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp có thể được thực hiện theo quyết định của bác sĩ lâm sàng. Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) huyết thanh được thực hiện khi cần thiết nếu có một sự nghi ngờ về bệnh lý tuyến tiền liệt vốn có thể bị thúc đẩy bởi testosterone được sử dụng ngoại sinh. Phân tích nước tiểu bằng que thử có thể cho thấy glucose niệu, gợi ý chẩn đoán đái tháo đường.
ĐÁNH GIÁ VÀ XÉT NGHIỆM CHUYÊN KHOA
Mục tiêu ngầm định của các sự đánh giá chuyên khoa trong y học nói chung là để cải thiện độ chính xác chẩn đoán và hướng dẫn liệu pháp thành công dựa trên chẩn đoán cụ thể. Một nguyên tắc tương tự áp dụng cho y học tình dục. Tuy nhiên, tại thời điểm hiện tại, bất chấp sự sẵn có của các công nghệ khác nhau vốn có thể quy định và định nghĩa nguyên nhân cho ED (nghĩa là do mạch máu, do thần kinh, do nội tiết, do tâm lý), kế hoạch điều trị cho rối loạn chức năng tình dục này thường có thể được xây dựng mà không cần thực hiện xét nghiệm chẩn đoán sâu rộng. Tuy nhiên, xét nghiệm như vậy thường xuyên được áp dụng cho độ chính xác chẩn đoán, điển hình bởi các chuyên gia, đặc biệt trong các bối cảnh của các biểu hiện lâm sàng phức tạp. Bảng 69.5 tóm tắt các quy trình xét nghiệm dựa trên bằng chứng được sử dụng thường xuyên nhất cho các sự đánh giá chẩn đoán của ED (Rosen và cộng sự, 2004d).
BẢNG 69.5 Các Xét Nghiệm Dựa Trên Bằng Chứng Cho Rối Loạn Cương Dương Do Thực Thể Và Các Khuyến Cáo
| XÉT NGHIỆM | KHUYẾN CÁO |
| MẠCH MÁU | |
| Đo áp lực và chụp X-quang thể hang truyền dịch động (DICC) | B |
| Thử nghiệm dược lý tiêm vào thể hang (ICI) | B |
| ICI và siêu âm màu duplex | B |
| Chụp mạch máu động mạch | C |
| Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) | D |
| Chụp cộng hưởng từ (MRI) | D |
| Quang phổ cận hồng ngoại | D |
| Ghi ký phóng xạ phóng xạ dương vật | D |
| KÍCH THÍCH TÌNH DỤC QUA NGHE NHÌN (AVSS) | |
| Độc lập hoặc phối hợp với xét nghiệm mạch máu | C |
| Có hoặc không có kích thích dược lý (đường uống, ICI) | C |
| THẦN KINH SINH LÝ | |
| Sự cương dương vật và độ cứng ban đêm (NPTR) | B |
| Đo độ cương/đo độ cứng | D |
| Đo cảm giác rung (ngưỡng rung) | C |
| Tốc độ dẫn truyền thần kinh lưng | C |
| Thời gian tiềm phản xạ hành hang | B |
| Ghi thể tích/điện trở sinh học thể hang | D |
| Điện cơ học thể hang (CC-EMG) | C |
| Chụp MRI hoặc cắt lớp vi tính phát xạ positron của não (trong suốt AVSS) | D |
Dữ liệu từ Harbour R, Miller J: A new system for grading recommendations in evidence-based guidelines. Br Med J 323:334–336, 2001; Rosen RC, Hatzichristou D, Broderick G, et al.: Clinical evaluation and symptom scales: sexual dysfunction assessment in men. Trong Lue TF, Basson R, Rosen F, et al., biên tập: Sexual medicine: sexual dysfunctions in men and women, Paris, 2004, Health Publications, pp 173–220.
Phân hạng khuyến cáo:
- A: Ít nhất một phân tích gộp, tổng quan hệ thống, hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng với mức độ sai lệch thấp và áp dụng trực tiếp cho quần thể mục tiêu.
- B: Một khối lượng bằng chứng bao gồm các tổng quan hệ thống chất lượng cao của các nghiên cứu bệnh chứng hoặc thuần tập áp dụng trực tiếp cho quần thể mục tiêu và chứng minh sự nhất quán tổng thể của các kết quả.
- C: Một khối lượng bằng chứng bao gồm các nghiên cứu bệnh chứng hoặc thuần tập được tiến hành tốt với nguy cơ gây nhiễu, sai lệch, hoặc ngẫu nhiên thấp và một xác suất trung bình rằng mối quan hệ là nhân quả, áp dụng trực tiếp cho quần thể mục tiêu, với sự nhất quán tổng thể của các kết quả.
- D: Các nghiên cứu không mang tính phân tích (ví dụ: báo cáo ca bệnh, loạt ca bệnh, ý kiến chuyên gia).
Đánh Giá Mạch Máu
Sự đánh giá mạch máu cho ED về mặt khái niệm biểu thị việc khảo sát các yêu cầu mạch máu của cơ quan tình dục cho đáp ứng cương cứng: dòng máu động mạch tới, sự phồng máu, và sự giữ máu bên trong các cấu trúc thể hang. Từ một góc độ chẩn đoán, các nghiên cứu nhằm mục đích hỗ trợ trong việc dẫn xuất các chẩn đoán kinh điển về sự suy giảm động mạch và rối loạn chức năng tắc nghẽn tĩnh mạch. Đối với tất cả xét nghiệm chẩn đoán, các xét nghiệm động học mạch máu của dương vật đòi hỏi tư vấn bệnh nhân liên quan đến mục đích, các phương án thay thế, các nguy cơ, và lợi ích của bất kỳ quy trình nào trước khi triển khai nó.
Kết Hợp Tiêm Vào Thể Hang và Kích Thích
Thử nghiệm kết hợp tiêm vào thể hang và kích thích (CIS) là một sự đánh giá bước một của dòng máu dương vật do cách thức sử dụng và đánh giá rất cơ bản của nó. Thử nghiệm liên quan đến việc tiêm vào thể hang một thuốc hoặc các thuốc giãn mạch như một kích thích dược lý trực tiếp, kết hợp với kích thích tình dục bộ phận sinh dục hoặc nghe nhìn, và đáp ứng cương cứng được quan sát và xếp hạng bởi một người đánh giá độc lập (Donatucci và Lue, 1992; Katlowitz và cộng sự, 1993). Thử nghiệm được thiết kế để bỏ qua các ảnh hưởng thần kinh và nội tiết tố lồng ghép trong đáp ứng cương cứng và cho phép bác sĩ lâm sàng đánh giá tình trạng mạch máu của dương vật một cách trực tiếp và khách quan.
Bác sĩ lâm sàng có thể quyết định phác đồ cho việc sử dụng các thuốc giãn mạch. Các chế độ thay thế bao gồm alprostadil đơn thuần (Caverject hoặc Edex, 10 đến 20 µg), một sự kết hợp của papaverine và phentolamine (Bimix, 0.3 mL), hoặc một hỗn hợp của cả ba chất này (Trimix, 0.3 mL). Quy trình đòi hỏi một bơm tiêm với một mũi kim 14-inch (27- đến 29-gauge), vốn được đưa vào tại gốc bên của dương vật trực tiếp vào thể hang cho sự phân phối thuốc. Sau khi rút kim, sự nén bằng tay được áp dụng vào vị trí tiêm trong 5 phút để ngăn ngừa sự hình thành khối máu tụ tại chỗ. Sự đánh giá được thực hiện định kỳ sau đó với sự xếp hạng về độ cứng và thời gian của đáp ứng. Phân liều lặp lại có thể được thực hiện nếu đáp ứng cương cứng ban đầu là kém. Sự trở lại trạng thái mềm của dương vật là bắt buộc trước khi cho phép bệnh nhân rời khỏi phòng khám, và nếu sự xìu xuống không xảy ra tự phát trong khoảng một giờ sau phân liều, sự tiêm vào thể hang một dung dịch phenylephrine pha loãng (500 µg/mL) có thể được sử dụng mỗi 3 đến 5 phút cho đến khi trạng thái mềm trở lại.
Một thử nghiệm CIS bình thường, dựa trên sự đánh giá của một sự cương cứng cứng bền vững, được hiểu là biểu thị động học mạch máu cương cứng bình thường. Các chẩn đoán thay thế về ED do tâm lý, do thần kinh, hoặc do nội tiết sau đó có thể được cân nhắc. Tuy nhiên, điều được biết là các kết quả dương tính giả có thể xảy ra ở tới 20% bệnh nhân với dòng mạch máu động mạch tới ở ranh giới (vốn được định nghĩa bởi phép đo dòng tâm thu động mạch thể hang đỉnh từ 25 đến 35 cm/s trên siêu âm duplex) (Pescatori và cộng sự, 1994). Các kết quả âm tính giả cũng là có thể và xảy ra phổ biến nhất do lo âu của bệnh nhân, chứng sợ kim tiêm, hoặc liều lượng không đầy đủ.
Siêu Âm Duplex (Thang Xám hoặc Mã Hóa Màu)
Siêu âm duplex của dương vật sau kích thích dược lý hoặc CIS đại diện cho sự đánh giá bước hai của dòng máu dương vật. Tuy nhiên, nó là phương thức chẩn đoán đáng tin cậy nhất và ít xâm lấn nhất cho việc đánh giá ED. Thử nghiệm thêm vào một chiều hướng hình ảnh học và một thành phần định lượng cho sự đánh giá dòng máu trong dương vật khác biệt với sự đánh giá bước một, vốn chỉ dựa vào phán đoán của người đánh giá.
Kỹ thuật bao gồm siêu âm thời gian thực độ phân giải cao (7.5 đến 12 MHz) và Doppler xung màu, giúp hình ảnh hóa các động mạch lưng và động mạch thể hang một cách chọn lọc và thực hiện phân tích dòng máu động học mạch máu (Lue và cộng sự, 1989; Sikka và cộng sự, 2013). Quét được áp dụng cho bề mặt của dương vật và có thể bao gồm toàn bộ dương vật từ các trẻ chân hang ở tầng sinh môn đến ngọn. Siêu âm duplex mã hóa màu chỉ ra hướng của dòng máu bên trong các mạch, với màu đỏ chỉ định hướng về phía đầu dò và màu xanh chỉ định hướng ra xa đầu dò (Broderick và Arger, 1993; Herbener và cộng sự, 1994). Các vận tốc dòng được đo tại thời điểm cơ bản trước khi tiêm và phổ biến mỗi 5 phút sau đó lên đến 20 phút. Đường kính động mạch thể hang cũng có thể được đo. Các thông thương giải phẫu mạch máu giữa cặp động mạch thể hang hoặc giữa các động mạch lưng và động mạch thể hang nên được ghi nhận (Hình 69.5). Chất lượng cương cứng nên được đánh giá và xếp hạng đồng thời. Một sự cương cứng kém được quan sát thấy, có thể liên quan đến lo âu của bệnh nhân, nên thúc đẩy việc tăng liều chất giãn mạch như được khuyến cáo cho thử nghiệm CIS.
Một mô hình tiêu chuẩn của các dạng sóng Doppler xảy ra với các thay đổi động học mạch máu trong áp lực thể hang trong suốt sự tiến triển đến cương cứng hoàn toàn bình thường (Hình 69.6; Schwartz và cộng sự, 1991). Trong pha làm đầy khi sức cản xoang mạch là thấp (trong vòng 5 phút sau khi tiêm chất giãn mạch), dạng sóng tăng lên về kích thước nhất quán với dòng hướng tới mạnh mẽ trong suốt thời kỳ tâm thu và tâm trương. Khi áp lực trong thể hang tăng lên, vận tốc tâm trương giảm xuống. Với sự cương cứng hoàn toàn, các dạng sóng tâm thu đạt đỉnh sắc nhọn và có thể thấp hơn một chút so với trong suốt thời kỳ cương phồng hoàn toàn. Tại độ cứng tối đa, khi áp lực trong thể hang vượt quá huyết áp tâm trương hệ thống, dòng tâm trương có thể bằng không. Mô hình màu siêu âm của động mạch thể hang có thể chứng minh một sự chuyển dịch ấn tượng từ màu đỏ sang màu xanh liên hợp với sự đảo ngược của dòng tâm trương.
Các giá trị định mức đã được mô tả cho vận tốc tâm thu đỉnh (PSV) và đường kính của các động mạch thể hang trong suốt các sự gia tăng dòng mạch máu động mạch tới dương vật. Các nghiên cứu sớm đã ghi nhận rằng PSV của các động mạch thể hang nhất quán vượt quá 25 cm/s trong vòng 5 phút sau khi tiêm chất giãn mạch ở các bệnh nhân với các nguyên nhân ED không do động mạch (nghĩa là do tâm lý, do thần kinh) (Lue và cộng sự, 1985; Mueller và Lue, 1988). Các nhà điều tra sau đó đã xác nhận PSV trung bình của các động mạch thể hang sau kích thích dược lý dao động từ 35 cm/s đến 47 cm/s ở các đối tượng bình thường (Benson và Vickers, 1989; Shabsigh và cộng sự, 1990). Một điểm cắt tại 25 cm/s bao gồm một độ nhạy 100% và một độ chuyên biệt 95% ở các bệnh nhân với chụp mạch máu thẹn bất thường (Quam và cộng sự, 1989). Các thay đổi đường kính của động mạch thể hang sau khi tiêm chất giãn mạch được tìm thấy tăng ít hơn 75% và hiếm khi vượt quá 0.7 mm ở các bệnh nhân bị ED mạch máu mức độ nặng (Lue và Tanagho, 1987; Mueller và Lue, 1988). Quan trọng là, không giống như các thay đổi PSV, một tỷ lệ phần trăm giãn mạch động mạch thể hang không được tìm thấy tương quan tốt với các phát hiện trên chụp mạch máu thẹn (Jarow và cộng sự, 1993).
Các biến thể giải phẫu động mạch mạch máu có thể làm nhiễu sự diễn giải của siêu âm duplex (Breza và cộng sự, 1989; Jarow và cộng sự, 1993). Sự phân nhánh động mạch thể hang sớm hoặc sự hiện diện của nhiều nhánh như vậy có thể ảnh hưởng đến các xác định vận tốc dòng máu của động mạch thể hang chính. Sự hiện diện của các nhánh xuyên động mạch đoạn xa kéo dài từ các động mạch lưng hoặc động mạch thể xốp cũng có thể làm thay đổi phép đo của vận tốc dòng máu động mạch thể hang. Theo đó các phép đo vận tốc động mạch thể hang có thể thay đổi dựa trên vị trí giải phẫu (ví dụ: trẻ chân hang, đoạn gần, và giữa thể hang) (Pagano và Stahl, 2015). Bác sĩ lâm sàng phải công nhận các biến thể này cũng như vị trí hình ảnh học giải phẫu để tránh đưa ra chẩn đoán sai về ED do động mạch. Mặt khác, dòng máu bất đối xứng của các động mạch thể hang có thể có ý nghĩa chẩn đoán. Các phát hiện về các phép đo vận tốc động mạch thể hang không tương đồng, vốn lớn hơn 10 cm/s giữa các bên, hoặc sự đảo ngược của dòng chảy qua một nhánh tuần hoàn bàng hệ có thể gợi ý một tổn thương xơ vữa động mạch có ý nghĩa (Benson và cộng sự, 1993).
Các phép đo siêu âm duplex cung cấp thông tin cho việc chẩn đoán ED do mạch máu (Rosen và cộng sự, 2004d). Sự suy giảm động mạch thể hang được gợi ý khi PSV nhỏ hơn 25 cm/s; một PSV nhất quán lớn hơn 35 cm/s định nghĩa dòng mạch máu động mạch tới thể hang bình thường. Thời gian gia tốc động mạch thể hang (nghĩa là PSV chia cho thời gian tăng tâm thu) lớn hơn 122 ms cũng có thể chỉ ra chẩn đoán này.
Rối loạn chức năng tắc nghẽn tĩnh mạch thể hang, vốn đề cập đến sự thất bại của duy trì cương cứng bất chấp dòng mạch máu động mạch tới thể hang đầy đủ, được gợi ý bởi các tham số siêu âm khác nhau. Thường có ý nghĩa tại thời điểm 15 đến 20 phút sau khi khởi phát kích thích, các tham số này bao gồm các vận tốc dòng tâm thu cao dai dẳng (nghĩa là PSV >25 cm/a) và các vận tốc dòng cuối tâm trương cao (EDV >5 cm/s), đi kèm với sự xìu xuống nhanh chóng, sau khi khởi phát kích thích. Ngoài ra, chỉ số sức cản mạch máu (RI), dựa trên công thức được viết là:
RI = (PSV - EDV)/PSV
lớp đã có tính hữu ích chẩn đoán to lớn về mặt này. Tham số dựa trên khái niệm rằng, khi áp lực trong thể hang dương vật trong suốt sự đạt được cương cứng bằng hoặc vượt quá áp lực tâm trương, dòng tâm trương trong các thể hang sẽ tiến gần đến 0 và giá trị cho RI sẽ tiến gần đến 1. Một RI lớn hơn 0.9 đã được liên hợp với chức năng mạch máu dương vật bình thường, và một chỉ số nhỏ hơn 0.75 là nhất quán với rối loạn chức năng tắc nghẽn tĩnh mạch (Naroda và cộng sự, 1996).
Một vài sửa đổi kỹ thuật của sự đánh giá siêu âm dương vật đã được mô tả. Một thiết bị Doppler xung Midus di động được kết nối với một máy tính xách tay cho xét nghiệm tại phòng khám ghi lại một cách đáng tin cậy dạng sóng Doppler của các động mạch thể hang bất chấp sự thiếu hụt của một hình ảnh siêu âm thời gian thực (Metro và Broderick, 1999). Doppler năng lượng cung cấp một kỹ thuật thậm chí chuyên khoa hơn để hình ảnh hóa các nhánh đoạn xa của động mạch thể hang chính xuống đến cấp độ của các tiểu động mạch (Golubinski và Sikorski, 2002; Sarteschi và cộng sự, 1998). Một cách tiếp cận xâm lấn hơn một chút vốn đánh giá tính toàn vẹn của dòng động mạch thể hang liên quan đến phép đo của áp lực tắc nghẽn tâm thu động mạch thể hang (CASOP) bởi một đầu dò Doppler trong suốt quá trình truyền dịch truyền nước muối sinh lý vào thể hang (Rhee và cộng sự, 1995). Như một sự biến đổi trên thành phần kích thích của xét nghiệm siêu âm dương vật, một sự kết hợp của một chất ức chế phosphodiesterase tuýp 5 (PDE5) đường uống liên hợp với kích thích tình dục bằng hình ảnh đã chứng minh một phương pháp hiệu quả, không xâm lấn (Baçar và cộng sự, 2001; Speel và cộng sự, 2001). Sự giãn mạch sau tắc nghẽn được đo bằng siêu âm của các động mạch thể hang, vốn được tin là liên quan đến mức độ chức năng nội mạc nguyên vẹn trong dương vật, đã được tìm thấy có tính chẩn đoán cho ED thực thể (Virag và cộng sự, 2004). Độ dày lớp nội - trung mạc động mạch thể hang như được chứng minh bởi siêu âm Doppler màu độ phân giải cao đã được gợi ý là chính xác hơn PSV trong việc dự báo ED do mạch máu (Caretta và cộng sự, 2009).
Đo Áp Lực và Chụp X-quang Thể Hang Truyền Dịch Động
Đo áp lực và chụp X-quang thể hang, đề cập chính xác đến các sự đánh giá động học mạch máu chức năng và X-quang của các thể hang, đại diện cho sự đánh giá bước ba của tính toàn vẹn mạch máu của dương vật. Xét nghiệm được chỉ định cho các bệnh nhân chọn lọc vốn bị nghi ngờ có một sự rò rỉ mạch máu do mạch máu tại vị trí cụ thể kết quả từ chấn thương vùng chậu hoặc tầng sinh môn hoặc những người đã có ED suốt đời (ED nguyên phát). Khi được sử dụng, nó nói chung đi trước sự cân nhắc cho phẫu thuật mạch máu dương vật mang tính sửa chữa.
Kỹ thuật bao gồm hai mũi kim được đưa vào dương vật cho sự truyền dịch nước muối sinh lý đồng thời và theo dõi áp lực trong thể hang sau khi tiêm dược lý vào thể hang (Glina và Ghanem, 2013). Xét nghiệm đòi hỏi sự thư giãn cơ trơn bè vách hoàn toàn để tránh các kết quả sai lầm, và các phác đồ phân liều dược lý lặp lại và tối đa được khuyến cáo (Hatzichristou và cộng sự, 1995). Các phép đo về tốc độ dòng duy trì, sự sụt giảm áp lực, và CASOP được thực hiện để xác minh sự thư giãn cơ trơn hoàn toàn (Hình 69.7).
Đo áp lực và chụp X-quang thể hang truyền dịch động đánh giá hệ thống dòng thoát tĩnh mạch dương vật. Sự tồn tại của rối loạn chức năng tắc nghẽn tĩnh mạch được chỉ ra bởi sự thất bại trong việc gia tăng áp lực trong thể hang đến mức của huyết áp tâm thu trung bình với sự truyền dịch nước muối sinh lý hoặc sự chứng minh của một sự sụt giảm nhanh chóng của áp lực trong thể hang sau khi ngừng truyền dịch nước muối sinh lý (Motiwala, 1993; Puyau và Lewis, 1983; Rudnick và cộng sự, 1991; Shabsigh và cộng sự, 1991). Tốc độ dòng cần thiết để duy trì cương cứng tại một áp lực trong thể hang lớn hơn 100 mm Hg bình thường là nhỏ hơn 3 đến 5 mL/min, và sự giảm áp lực trong 30 giây từ 150 mm Hg bình thường là nhỏ hơn 45 mm Hg. Chụp X-quang thể hang tuân theo sự đánh giá đo áp lực thể hang và được dự định để chỉ ra vị trí của rò rỉ tĩnh mạch (Hình 69.8).
Với chức năng tắc nghẽn tĩnh mạch bình thường, nên có sự cản quang của các thể hang với sự hình ảnh hóa tối thiểu hoặc không có của các cấu trúc tĩnh mạch hoặc thể xốp. Với chức năng tắc nghẽn tĩnh mạch bị suy giảm, rò rỉ có thể được xác định vào các vị trí như quy đầu, thể xốp, các tĩnh mạch lưng nông, và các tĩnh mạch thể hang cùng tĩnh mạch trẻ chân hang. Nhiều hơn một vị trí được hình ảnh hóa ở đa số bệnh nhân (Lue và cộng sự, 1986; Rajfer và cộng sự, 1988; Shabsigh và cộng sự, 1991).
Chụp Mạch Máu Dương Vật
Chụp mạch máu dương vật là một nghiên cứu giải phẫu của hệ mạch máu động mạch của dương vật và đại diện cho sự đánh giá bước ba của hệ thống mạch máu dương vật. Nó thường được dành riêng cho bệnh nhân trẻ tuổi với ED thứ phát sau một sự đứt gãy động mạch do chấn thương hoặc bệnh nhân có một tiền sử chấn thương do nén dương vật người đang được cân nhắc cho phẫu thuật tái tưới máu dương vật (Sikka và cộng sự, 2013).
Quy trình bao gồm sự đặt ống thông chọn lọc của động mạch thẹn trong và tiêm chất cản quang X-quang. Sự tiêm vào thể hang một chất giãn mạch được sử dụng tối ưu để cảm ứng sự giãn mạch tối đa của nguồn cung cấp động mạch dương vật. Giải phẫu và sự xuất hiện X-quang của các động mạch chậu, động mạch thẹn trong, và động mạch dương vật sau đó được đánh giá và ghi nhận (Hình 69.9). Các động mạch thượng vị dưới thường xuyên được nghiên cứu tốt để xác định tính phù hợp của chúng cho sự sử dụng trong phẫu thuật tái tưới máu. Biến đổi ý nghĩa của giải phẫu động mạch trong dương vật tồn tại, thách thức nhà chụp mạch máu để phân biệt các biến thể bẩm sinh với các bất thường mắc phải và để thiết lập mối liên quan lâm sàng bệnh lý của chúng (Bähren và cộng sự, 1988; Benson và cộng sự, 1993).
Các Nghiên Cứu Lịch Sử và Mang Tính Khảo Sát Của Dòng Máu Dương Vật
Chỉ Số Áp Lực Dương Vật Cánh Tay
Xét nghiệm chỉ số áp lực dương vật cánh tay (PBI) đề cập đến huyết áp tâm thu dương vật chia cho huyết áp tâm thu cánh tay. Kỹ thuật bao gồm việc áp dụng một bao đo huyết áp nhi khoa nhỏ vào gốc của dương vật đang mềm và đo huyết áp tâm thu với một đầu dò Doppler dòng liên tục. Một PBI bằng 0.7 hoặc nhỏ hơn đã được sử dụng để chỉ ra ED do động mạch (Metz và Bengtsson, 1981). Kỹ thuật này đã không được tìm thấy là có giá trị vì nó không đánh giá các đặc tính động học mạch máu của một sự cương cứng được cảm ứng có liên quan về mặt chức năng, và do đó nó không được khuyến cáo cho sự sử dụng (Aitchison và cộng sự, 1990; Mueller và cộng sự, 1990).
Ghi Thể Tích Dương Vật (Ghi Thể Tích Mạch Đập Dương Vật)
Xét nghiệm này đánh giá các dạng sóng áp lực động mạch trong dương vật với một tập hợp các đóng góp của tất cả các mạch dương vật (Kedia, 1983). Nó đòi hỏi sự áp dụng của một bao đo 2.5- hoặc 3-cm được kết nối với một máy ghi thể tích không khí áp dụng vào gốc của dương vật, bơm phồng bao đo đến một áp lực lớn hơn áp lực tâm thu cánh tay và sau đó giảm áp lực theo các mức giảm 10-mm Hg trong khi ghi lại các đường ghi dạng sóng áp lực. Các dạng sóng áp lực bất thường bởi các tiêu chí chẩn đoán đã được sử dụng để chỉ ra ED do mạch máu (Doyle và Yu, 1986). Bởi vì nghiên cứu này được thực hiện ở dương vật đang mềm, giống như PBI, mối liên quan lâm sàng của nó đã bị nghi ngờ. Bất chấp mối bận tâm này, một sửa đổi kỹ thuật vốn đo lường sự giãn mạch trung gian qua dòng sau thiếu máu cục bộ đã được giới thiệu mang tính chất cung cấp thông tin liên quan đến chức năng nội mạc mạch máu dương vật (Dayan và cộng sự, 2005; Vardi và cộng sự, 2009).
Ghi Ký Phóng Xạ Dương Vật
Xét nghiệm này định lượng các thay đổi trong thể tích máu dương vật sau khi tiêm vào thể hang một chất có hoạt tính mạch máu sử dụng các tế bào hồng cầu được đánh dấu $^{99\text{m}}\text{Tc}$ (Shirai và cộng sự, 1676). Dòng chảy cực kỳ thấp được hiểu là có nghĩa ED do động mạch (Smith và cộng sự, 1668). Một sự đánh giá so sánh siêu âm màu duplex và ghi ký phóng xạ phóng xạ đã chỉ ra sự tương quan kém (Glass và cộng sự, 1996).
Chụp Cộng Hưởng Từ Dương Vật
Xét nghiệm này có các ứng dụng tiềm năng ý nghĩa cho sự đánh giá các chi tiết giải phẫu của dương vật và vi tuần hoàn dương vật. Các kỹ thuật chụp mạch máu có thể được kết hợp với xét nghiệm này để đánh giá tình trạng giải phẫu của hệ mạch máu chậu trong và dương vật. Chụp mạch máu cộng hưởng từ đã được chỉ ra là tương quan tốt với xét nghiệm siêu âm màu duplex (John và cộng sự, 1999; Stehling và cộng sự, 1997).
Quang Phổ Cận Hồng Ngoại Dương Vật
Xét nghiệm này cung cấp các phép đo định lượng, liên tục của dòng máu dương vật sử dụng một thiết bị quang phổ cận hồng ngoại chuyên khoa (Burnett và cộng sự, 2000). It có thể được áp dụng với một kích thích cương dương và ghi lại các hiện tượng động học mạch máu của sự cương cứng. Quang phổ dương vật đã được khảo sát sâu hơn trong sự kết hợp
với liệu pháp dược lý qua niệu đạo ghi lại sự gia tăng dòng máu tới dương vật với phương thức gây cương này (Padmanabhan và McCullough, 2007). Cuộc khảo sát sâu hơn của kỹ thuật này là cần thiết để thiết lập tính hữu ích lâm sàng của nó.
Hàm Lượng Cơ Trơn Thể Hang
Xét nghiệm này đánh giá thành phần cơ trơn của mô thể hang bằng sự đánh giá kính hiển vi quang học và hình thái học tính toán của các mẫu sinh thiết dương vật và có thể phục vụ bổ trợ trong chẩn đoán ED do mạch máu (Wespes và cộng sự, 1662). Một tỷ lệ giảm của cơ trơn thể hang (và tăng collagen tương ứng) đã được quan sát thấy ở nam giới lớn tuổi với rối loạn chức năng tắc nghẽn tĩnh mạch (19% đến 36% cơ trơn) và ED do động mạch (10% đến 25%), so với tỷ lệ của nam giới trẻ, khỏe mạnh với các sự cương cứng bình thường và độ cong dương vật bình thường (40% đến 52%) (Wespes và cộng sự, 1991). Một phần do tính xâm lấn của nó, xét nghiệm này gây tranh cãi và do đó nó vẫn mang tính chất khảo sát.
Đánh Giá Tâm Lý Sinh Lý
Sự đánh giá tâm lý sinh lý của ED tìm kiếm cách đánh giá đáp ứng cương cứng bằng cách áp dụng các kỹ thuật đo trực tiếp sự cương phồng và độ cứng dương vật. Từ góc độ lịch sử của các chẩn đoán ED, xét nghiệm đã được áp dụng chủ yếu để phân biệt ED do tâm lý với ED do thực thể. Nói chung, sự ghi nhận của một sự cương cứng hoàn toàn chỉ ra tính toàn vẹn chức năng của trục thần kinh mạch máu điều hòa sự cương cứng dương vật và theo đó làm dấy lên nghi ngờ về một nguyên nhân do tâm lý.
Có một vài cách tiếp cận để thực hiện sự đánh giá này. Quan trọng là, sự đánh giá tâm lý sinh lý hiện tại không đại diện cho sự đánh giá bước một cho ED, phần lớn do các hạn chế kỹ thuật và chi phí liên hợp với các kỹ thuật hiện tại. Khi được cân nhắc để trải qua bất kỳ xét nghiệm nào trong số này như một phần của một kế hoạch chẩn đoán, các bệnh nhân được tư vấn liên quan đến sự sử dụng kỳ vọng, các nguy cơ, và lợi ích của các xét nghiệm.
Theo Dõi Sự Cương Phồng và Độ Cứng Dương Vật
Theo dõi sự cương dương vật ban đêm (NPT), vốn mô tả nghiên cứu về các sự cương cứng xảy ra cùng với giấc ngủ ban đêm, đã được mô tả kinh điển như một kỹ thuật cung cấp sự đánh giá về khả năng cương cứng mang tính sinh lý (Wasserman và cộng sự, 1980). Như một tiêu chuẩn, xét nghiệm sự cương dương vật ban đêm và độ cứng (NPTR) tại phòng thí nghiệm giấc ngủ áp dụng các thiết bị theo dõi ban đêm vốn đo lường số lượng các đợt, sự cương phồng (thay đổi chu vi bằng các cảm biến kéo căng), độ cứng dương vật tối đa, và thời gian của các sự cương cứng ban đêm (Kessler, 1688). Cách tiếp cận thông thường là thực hiện theo dõi liên hợp với điện não đồ, điện nhãn đồ, và điện cơ đồ (EMG), với dòng khí qua mũi và độ bão hòa oxy để ghi nhận giấc ngủ chuyển động mắt nhanh (REM) và sự hiện diện hoặc vắng mặt của tình trạng thiếu oxy (ngưng thở khi ngủ). Sự ghi nhận giấc ngủ REM được thực hiện do quan sát rằng các hiện tượng cương cứng thực sự xảy ra trong suốt giấc ngủ có liên hợp với pha giấc ngủ REM (Fisher và cộng sự, 1965). Các mô hình chuyển động khi ngủ cũng được theo dõi bởi vì các rối loạn chuyển động chi định kỳ có liên hợp với NPT bất thường. Độ cứng trục được đo cùng với chụp ảnh dương vật cương khi đánh thức bệnh nhân tại thời điểm cương phồng tối đa; một thiết bị gây uốn cong (buckling device) được áp dụng cho ngọn của dương vật để đo sức cản (tối thiểu 500 g cho sự thâm nhập âm đạo, 1.5 kg gợi ý độ cứng hoàn toàn) (Karacan và cộng sự, 1977). NPT theo truyền thống đã được thực hiện trong suốt hai đến ba đêm để vượt qua cái gọi là hiệu ứng đêm đầu tiên khi giấc ngủ REM là không nhất quán. Xét nghiệm chính thức, vốn liên quan đến một phòng thí nghiệm giấc ngủ được trang bị đặc biệt có nhân viên là những người quan sát được đào tạo, là tốn kém. Sự theo dõi sự cương phồng dương vật ban ngày, liên quan đến theo dõi được thực hiện trong suốt các giấc ngủ ngắn ban ngày, đã phục vụ thay thế như một sự đánh giá tại phòng khám (Morales và cộng sự, 1994).
RigiScan (Timm Medical Technologies, Minneapolis, MN) là một thiết bị tự động, di động được sử dụng cho NPTR, vốn kết hợp sự theo dõi độ cứng hướng tâm, sự cương phồng, số lượng, và thời gian của các biến cố cương cứng (Bradley và cộng sự, 1985). Thiết bị sử dụng hai vòng dây, một vòng được đặt tại gốc của dương vật và vòng kia được đặt tại rãnh quy đầu (tương ứng là các vị trí ghi gốc và ngọn), và các vòng dây này ghi lại sự cương phồng dương vật (chu vi) và độ cứng hướng tâm với các sự thắt chặt tiêu chuẩn hóa, theo thời gian của các vòng dây. Một sự khởi tạo cơ bản được thực hiện với bệnh nhân tại phòng khám, và sau đó nó được hiệu chuẩn cho sự sử dụng tại nhà. Tại nhà, các sự đăng ký độ cứng dương vật được thực hiện mỗi 3 phút và tăng lên mỗi 30 giây khi vòng dây gốc phát hiện một sự gia tăng chu vi lớn hơn 10 mm (Hình 69.10). Các tiêu chí được khuyến cáo cho NPTR bình thường bao gồm bốn đến ba đợt cương cứng bình thường mỗi đêm (Hatzichristou và cộng sự, 1998). Một chương trình máy tính đã mang lại các phép đo dữ liệu tiêu chuẩn hóa theo sự phân phối tích lũy của các phép đo thời gian - cường độ, được định nghĩa là các đơn vị hoạt động cương phồng (TAU) và các đơn vị hoạt động độ cứng hướng tâm (RAU) (Burris và cộng sự, 1989; Levine và Carroll, 1994). Một nghiên cứu gần đây đã tìm thấy rằng RigiScan có thể dự báo chính xác rối loạn chức năng tắc nghẽn tĩnh mạch (Elhanbly và Elkholy, 2012). Các hạn chế tiềm năng của RigiScan bao gồm thực tế là độ cứng hướng tâm không dự báo chính xác độ cứng trục (Allen và cộng sự, 1993; Licht và cộng sự, 1995), và sự biến đổi đáng kể rõ ràng tồn tại ngay cả ở các đối tượng bình thường (Levine và Carroll, 1994). Hơn nữa, cách thức xét nghiệm không khép kín sự xác minh của sự hiện diện của giấc ngủ REM.
Điện trở sinh học NPT (NEVA, American Medical Systems, Minnetonka, MN) là một thiết bị được giới thiệu gần đây hơn vốn đánh giá các thay đổi thể tích trong dương vật trong suốt các sự cương cứng ban đêm (Knoll và Abrams, 1999). Thiết bị bao gồm ba miếng đệm điện cực nhỏ được áp dụng cho hông cùng gốc và quy đầu dương vật và một thiết bị ghi nhỏ được gắn vào đùi của bệnh nhân. Trong vận hành, một dòng điện xoay chiều không thể phát hiện được truyền từ điện cực quy đầu đến mặt đất hông, và điện cực gốc dương vật đo điện trở và các thay đổi trong chiều dài dương vật. Các phép đo điện trở giảm phối hợp với các sự gia tăng trong diện tích cắt ngang của dương vật trong suốt quá trình cương phồng ban đêm. Cuộc khảo sát sâu hơn là cần thiết để thiết lập mối quan hệ của các thay đổi thể tích và độ cứng của dương vật. Tương tự như RigiScan, kỹ thuật này cũng không bao gồm theo dõi và các tương quan giấc ngủ REM.
Tóm lại, theo dõi NPTR là một cách tiếp cận hấp dẫn để đánh giá khách quan cơ sở thể tạng của khả năng cương cứng, về mặt lý thuyết không có sự can thiệp tâm lý. Tuy nhiên, nó có một vài thiếu sót rõ ràng làm hạn chế sự sử dụng định kỳ của nó cho các mục đích chẩn đoán (Jannini và cộng sự, 2009). Các vấn đề trung tâm là xét nghiệm không chỉ ra nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của ED và các kết quả có thể kém tái lặp. Một vấn đề cơ bản khác là liệu xét nghiệm có đánh giá một cách phù hợp các sự cương cứng khi thức giấc, có liên quan về mặt tình dục hay không. Thật vậy, các sự cương cứng được quan sát thấy trong suốt quá trình theo dõi NPTR không đồng nhất một cách dứt khoát với các sự cương cứng đủ cho hiệu suất tình dục, và các kết quả dương tính giả là có thể cho các tình huống lâm sàng khác nhau (ví dụ: bệnh xơ cứng rải rác). Các kết quả âm tính giả có thể xảy ra ở các bệnh nhân lão hóa và ở các bệnh nhân có trầm cảm hoặc lo âu, vốn có thể ảnh hưởng có điều kiện đến sinh lý của các hiện tượng cương cứng liên quan đến giấc ngủ. Tuy nhiên, theo dõi NPTR có thể được cân nhắc trong các hoàn cảnh đặc biệt chẳng hạn như khi nguyên nhân của ED là mơ hồ và xét nghiệm không xâm lấn là đáng mong muốn.
Kích Thích Thính Thị Giác và Rung
Các phương pháp gây cương thay thế có thể được sử dụng trong mối liên hợp với xét nghiệm chẩn đoán chức năng cương cứng. Kích thích khiêu dâm bằng tài liệu băng video rõ ràng với sự theo dõi đã được sử dụng như một phương án thay thế đáng tin cậy cũng như hiệu quả về thời gian và chi phí cho NPT để phân biệt giữa các biểu hiện ED do thực thể và do tâm lý (Bancroft và cộng sự, 1991; Sakheim và cộng sự, 2007). Nó cũng được cân nhắc mang tính sinh lý hơn, nhất quán với hành vi cương cứng khi thức giấc. Xét nghiệm có các hạn chế tiềm năng, với các đáp ứng âm tính giả có thể xảy ra trong sự hiện diện của các bất thường nội tiết (Carani và cộng sự, 1992; Greenstein và cộng sự, 1995) và các đáp ứng dương tính giả xảy ra trong các tình huống tâm lý chẳng hạn như sự ức chế hưng phấn khiêu dâm (Chung và Choi, 1990). Như người ta có thể suy luận, các phương pháp này có thể được áp dụng trong mối liên hợp với các tình trạng kích thích khác (ví dụ: xét nghiệm cương cứng bằng dược lý) cũng như các cách tiếp cận đánh giá chức năng cương cứng (ví dụ: theo dõi RigiScan) (Katlowitz và cộng sự, 1993; Martins và Reis, 1997).
Hình Ảnh Học Thần Kinh
Các kỹ thuật chẩn đoán để đánh giá các cơ chế trung ương của sự hưng phấn tình dục nam đã đóng góp vào cuộc điều tra tâm lý sinh lý của ED. Chụp cắt lớp vi tính phát xạ positron (Miyagawa và cộng sự, 2007) và chụp cộng hưởng từ chức năng (fMRI; Ferretti và cộng sự, 2005; Montorsi và cộng sự, 2003; Mouras và cộng sự, 2003; Park và cộng sự, 2001) đã được sử dụng trong mối liên hợp với kích thích tình dục bằng video hoặc một kích thích dược lý gây cương (ví dụ: apomorphine đường uống). Các nghiên cứu đã ghi nhận các vùng não then chốt liên hợp với sự hưng phấn tình dục vốn cảm ứng sự cương cứng dương vật (nghĩa là vỏ não đai trước, vỏ não thùy đảo, hạch hạnh nhân, vùng dưới đồi, và các vỏ não cảm giác thân thể thứ cấp). Thú vị là, các bất thường chức năng trong não đã được chỉ ra ở các bệnh nhân có ED do tâm lý, gợi ý rằng chẩn đoán này có thể được quy cho một cơ sở sinh học thực tế. Cần có nhiều cuộc khảo sát hơn trong khu vực này trước khi xác định vai trò lâm sàng của nó.
Đánh Giá Tâm Lý
Sự đánh giá tâm lý của ED giải quyết các đóng góp do tâm lý cho các biểu hiện lâm sàng, về cốt lõi là các yếu tố tâm lý và tương tác cá nhân cản trở chức năng cương cứng. Các khía cạnh này không nên bị đánh giá thấp, và nó đã được ghi nhận tốt trong các nghiên cứu quần thể rằng ED có liên hợp với lo âu, trầm cảm, các mức độ lòng tự trọng thấp, cái nhìn tiêu cực về cuộc sống, căng thẳng cảm xúc tự báo cáo, và một tiền sử bị cưỡng bức tình dục (Feldman và cộng sự, 1994; Laumann và cộng sự, 2007). Vai trò của bác sĩ tiết niệu trong việc khởi đầu một sự đánh giá tâm lý không nhất thiết phải phức tạp, và một nỗ lực cơ bản để sử dụng các câu hỏi về sức khỏe tâm lý của bệnh nhân là có ích trong việc đánh giá sức khỏe tình dục (Rowland và cộng sự, 2005). Một thang đo hai câu hỏi có thể được sử dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày: "Trong suốt tháng qua, bạn có thường xuyên bị làm phiền bởi cảm giác xuống tinh thần, trầm cảm, hoặc vô vọng không? Trong suốt tháng qua, bạn có thường xuyên bị làm phiền bởi việc có ít sự quan tâm hoặc niềm vui trong việc thực hiện mọi thứ không?" (Whooley và cộng sự, 1997). Cuộc phỏng vấn chẩn đoán là trung tâm cho sự đánh giá tâm lý, và quy trình này nên được xử lý một cách thẳng thắn. Các nguyên nhân dễ nhận thấy của rối loạn chức năng tình dục có thể được gợi ra, chẳng hạn như nỗi sợ thất bại, lo âu về hiệu suất (đối với những người góa vợ, điều này có thể bao gồm các tương tác phức tạp của việc hẹn hò, các bạn tình mới, và sự tang tóc/tội lỗi chưa được giải quyết), kích thích tình dục không đầy đủ, mất sự hấp dẫn đối với bạn tình, sự điều chỉnh đối với một bệnh lý mạn tính hoặc phẫu thuật, và các xung đột mối quan hệ. Ngoài ra, các nguyên nhân ít nhận thấy hơn ngay lập tức có thể được xác định bao gồm các sự gắn kết cha mẹ chưa được giải quyết, các vấn đề bản dạng tình dục, tiền sử chấn thương tình dục, sự xảy ra của các mối quan hệ ngoài luồng, và các điều kiêng kỵ văn hóa - tôn giáo (Laumann và cộng sự, 2007; Leach và Bethune, 1996).
Người phỏng vấn nên lưu ý đến khả năng của một biểu hiện ED do tâm lý nguyên phát (Turnbull và Weinberg, 1983). Trong sự vắng mặt của các yếu tố nguy cơ thực thể, một nguyên nhân ED do tâm lý nguyên phát có thể được nghi ngờ. Sự ủng hộ sâu hơn cho chẩn đoán có thể tuân theo sự xác nhận của các sự cương cứng không do giao hợp (nghĩa là tự kích thích, ban đêm, hoặc khi thức giấc). Các phân nhóm lâm sàng của ED do tâm lý có thể được xác định sâu hơn: (1) tổng quát so với theo tình huống và (2) suốt đời (nguyên phát) so với mắc phải (thứ phát, bao gồm lạm dụng chất hoặc bệnh lý tâm thần lớn).
Người phỏng vấn cũng nên hỏi về các yếu tố mối quan hệ (Rosen, 2001). Các xung đột mối quan hệ có thể là nguồn gốc của ED do tâm lý hoặc mặt khác có thể làm trầm trọng thêm ED do thực thể. Các vấn đề của một cặp đôi bao gồm sự thân mật và niềm tin, địa vị và sự thống trị, mất sự hấp dẫn tình dục, khả năng đạt được sự thỏa mãn tình dục không cần cương cứng, và các vấn đề giao tiếp. Không chỉ thông tin quan trọng được dẫn xuất từ việc phỏng vấn riêng bệnh nhân, mà cả các cuộc phỏng vấn với cặp đôi cùng nhau và của các bạn tình riêng biệt cũng có thể cung cấp thông tin chuyên sâu.
Các nguyên nhân nội tâm phức tạp của rối loạn chức năng tình dục thường có liên quan cho biểu hiện ED và có thể trở nên rõ ràng trong suốt cuộc phỏng vấn chẩn đoán. Tiền sử lâm sàng có thể chỉ ra một trải nghiệm cuộc sống chấn thương ý nghĩa, sự xung đột văn hóa hoặc tôn giáo, hành vi tình dục cưỡng bức, hoặc quy trình loạn thần kinh. Nó có thể gợi ý sự hiện diện của các bệnh đồng diễn tâm thần nghiêm trọng, chẳng hạn như lạm dụng chất, các triệu chứng trầm cảm, rối loạn lo âu, hoặc rối loạn nhân cách. Bác sĩ tiết niệu có thể không có nền tảng chuyên môn, sự thoải mái, hoặc thời gian để giải quyết các vấn đề này một cách dứt khoát, và một sự chuyển tuyến đến một chuyên gia tâm lý cho sự chú ý sâu hơn sẽ là phù hợp.
Đánh Giá Thần Kinh
Sự đánh giá thần kinh của ED liên quan đến các mối liên hợp do thần kinh với các biểu hiện ED. Tầm quan trọng của xét nghiệm cho các khiếm khuyết trong hệ thống thần kinh liên quan đến vai trò điều hòa chính của hệ thống này cho việc quản lý chức năng cương cứng. Các vị trí mục tiêu cho sự đánh giá bao gồm các trung tâm ngoại biên, tủy sống, và trên tủy sống cũng như các con đường thể tạng và tự chủ lồng ghép trong đáp ứng sinh học này. Phù hợp với mục đích này, một vài xét nghiệm chẩn đoán đã được giới thiệu. Tuy nhiên, cho đến nay chúng đã có tác động hạn chế trên các quyết định quản lý lâm sàng định kỳ, và phần lớn xét nghiệm sẵn có trong lĩnh vực này được dành riêng cho các phác đồ nghiên cứu và các cuộc điều tra pháp y y khoa (Giuliano và Rowland, 2013). Ngoài ra, các vấn đề cơ bản bao quanh sự thiếu hụt độ nhạy, tính tái lặp, độ tin cậy, và giá trị cho nhiều xét nghiệm trong số này. Mối bận tâm này đặc biệt là như vậy cho các xét nghiệm chức năng tự chủ, khác biệt với xét nghiệm chức năng thể tạng, vốn đã được chỉ ra là có tính tái lặp và có giá trị. Mặt khác, các xét nghiệm vốn có thể hữu ích nhất để đánh giá sự cương cứng dương vật, ví dụ, sự giải phóng chất dẫn truyền thần kinh, là hoàn toàn chưa được phát triển.
Dưới vai trò là chuyên gia dịch thuật y học, tôi xin gửi bản dịch toàn bộ đoạn văn bản trên sang tiếng Việt, đảm bảo tính chính xác cao về mặt thuật ngữ nam khoa và sinh lý thần kinh:
Hệ Thần Kinh Thể Tạng (Hệ Thần Kinh Thân Thể)
Đo cảm giác rung (Biothesiometry): Xét nghiệm này đại diện cho một kỹ thuật để đánh giá chức năng cảm giác hướng tâm của dương vật (Padma-Nathan, 1988). Thử nghiệm liên quan đến một thiết bị điện từ cầm tay được đặt trên phần đệm ngón tay của các ngón trỏ, cả hai bên thân dương vật, và quy đầu dương vật. Các phép đo về ngưỡng nhận thức cảm giác thu được để đáp ứng với các biên độ khác nhau của kích thích rung. Các nhà nghiên cứu đã đặt câu hỏi về tính hữu ích của việc đo cảm giác rung quy đầu dương vật, vốn không khắc họa chính xác chức năng sinh lý thần kinh của thần kinh lưng dương vật do các hạn chế trong việc ghi lại các đáp ứng đối với kích thích rung của da vùng quy đầu (Bemelmans và cộng sự, 1995).
Đáp ứng gợi cảm giác vùng cùng: Thời gian tiềm phản xạ hành hang (Bulbocavernosus Reflex Latency): Xét nghiệm này được sử dụng để đánh giá cơ chế phản xạ cảm giác thân thể của sự cương cứng dương vật. Thử nghiệm bao gồm một thiết bị kích thích dòng điện một chiều, vốn phân phối các xung sóng vuông thông qua hai điện cực vòng kích thích được đặt xung quanh dương vật, một điện cực được cố định gần rãnh quy đầu và điện cực kia được cố định ở vị trí cách đó 3 cm về phía gốc (đoạn gần), và một máy ghi để đo lường các đáp ứng thông qua các điện cực kim đồng tâm được đặt ở các cơ hành hang bên phải và bên trái. Khoảng thời gian tiềm được đo dưới dạng khoảng thời gian từ khi bắt đầu mỗi kích thích đến khi bắt đầu mỗi đáp ứng. Một thời gian tiềm bất thường, được định nghĩa là một giá trị cao hơn ba độ lệch chuẩn so với mức trung bình (30 đến 40 ms), chỉ ra một xác suất cao của bệnh lý thần kinh (Padma-Nathan, 1988). Tuy nhiên, việc sử dụng xét nghiệm này đã bị đặt câu hỏi, và người ta đã chỉ ra rằng một loạt đầy đủ các xét nghiệm điện sinh lý đánh giá chức năng thần kinh chi có độ nhạy cao hơn trong việc chẩn đoán bệnh lý thần kinh so với các xét nghiệm đặc hiệu cho riêng chức năng thần kinh thẹn như vậy (Ho và cộng sự, 1996; Vodusek và cộng sự, 1993).
Tốc độ dẫn truyền thần kinh lưng (Dorsal Nerve Conduction Velocity): Xét nghiệm này, về mặt khái niệm, được mở rộng từ xét nghiệm phản xạ chức năng thần kinh thẹn và liên quan đến kích thích điện sinh lý với hai điện cực kích thích được đặt tại quy đầu và tại gốc dương vật để thu được hai phép đo thời gian tiềm phản xạ hành hang. Tốc độ dẫn truyền của thần kinh lưng được biểu thị bằng cách chia khoảng cách giữa hai điện cực kích thích cho sự khác biệt về thời gian tiềm được ghi lại từ cả hai vị trí. Một tốc độ dẫn truyền trung bình là 23.5 m/s với một khoảng từ 21.4 đến 29.1 m/s được tìm thấy ở các đối tượng bình thường (Gerstenberg và Bradley, 1983). Các tốc độ dẫn truyền thần kinh bất thường đã được tìm thấy là có tính chẩn đoán cho ED do thần kinh ở các bệnh nhân đái tháo đường (Kaneko và Bradley, 1987).
Điện thế gợi sinh dục não (Genitocerebral Evoked Potential): Xét nghiệm này được thiết kế để đánh giá các cơ chế cảm giác hướng tâm và sự xử lý kích thích tại các cấp độ hệ thần kinh tủy sống và trên tủy sống. Xét nghiệm đòi hỏi thiết bị điện tử phức tạp để ghi lại các dạng sóng điện thế gợi phủ lên tủy sống vùng cùng và vỏ não để đáp ứng với kích thích điện thần kinh lưng dương vật (Spudis và cộng sự, 1989). Thời gian dẫn truyền trung ương được ghi lại dưới dạng sự khác biệt giữa các thời gian tiềm sau kích thích của đáp ứng tủy sống được lặp lại đầu tiên và đáp ứng não được lặp lại đầu tiên (Padma-Nathan, 1988). Xét nghiệm đã bị đặt câu hỏi là có giá trị phân biệt kém về thời gian tiềm của đáp ứng (Pickard và cộng sự, 1994). Tuy nhiên, nó vẫn có thể phục vụ như một công cụ khách quan để định nghĩa các đặc điểm của rối loạn chức năng cảm giác dương vật hướng tâm ở các bệnh nhân có các bất thường kín đáo khi khám thần kinh.
Hệ Thần Kinh Tự Chủ
Sự biến thiên nhịp tim và đáp ứng da giao cảm: Xét nghiệm kiểm soát nhịp tim (chủ yếu là phó giao cảm) bao gồm việc đo các sự biến thiên nhịp tim trong suốt quá trình thở yên lặng, thở sâu, và để đáp ứng với việc nâng bàn chân lên. Các thông số định mức đã được ghi nhận bằng văn bản. Xét nghiệm đáp ứng da giao cảm liên quan đến việc tạo ra một kích thích sốc điện tại một vị trí nhất định (ví dụ: thần kinh giữa hoặc thần kinh chày) và ghi lại điện thế gợi ở một nơi khác (ví dụ: bàn tay hoặc bàn chân đối bên hoặc dương vật). Việc ghi lại từ dương vật được cân nhắc là một phương pháp có tiềm năng hữu ích để xét nghiệm sự phân bố thần kinh tự chủ dương vật (Daffertshofer và cộng sự, 1994).
Xét nghiệm cảm giác nhiệt dương vật: Xét nghiệm này đánh giá độ dẫn truyền của các sợi thần kinh cảm giác nhỏ vốn bị ảnh hưởng bởi các rối loạn tự chủ nhất quán với bệnh lý thần kinh. Xét nghiệm đo lường ngưỡng nhiệt. Trong các nghiên cứu về dương vật, nó dường như tương quan tốt với sự xác định lâm sàng của ED do thần kinh (Bleustein và cộng sự, 2003; Lefaucheur và cộng sự, 2001).
Xét nghiệm độ dẫn điện hóa của da (Electrochemical Skin Conductance Testing): Độ dẫn điện hóa của da được đo bằng Sudoscan có thể được sử dụng để đánh giá ED do thần kinh. Một nghiên cứu khả thi đã chỉ ra các kết quả đầy hứa hẹn trong việc sử dụng Sudoscan ở các bệnh nhân đái tháo đường bằng cách đo độ dẫn điện hóa của da (Lefaucheur, 2017). Bệnh lý thần kinh đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến sự phân bố thần kinh dương vật mà không gây ra bệnh lý thần kinh đoạn xa, sao cho bệnh lý thần kinh dương vật không thể được xác định một cách đáng tin cậy bằng cách đánh giá liệu một bệnh lý thần kinh đoạn xa đã ảnh hưởng đến bàn chân hay chưa. Các kết quả Sudoscan có độ nhạy cao hơn các đáp ứng da giao cảm trong việc đánh giá sự suy giảm phân bố thần kinh giao cảm. Cần có các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng sâu hơn để xác định độ chính xác chẩn đoán của nó.
Điện cơ thể hang và phân tích điện thế đơn độc của hoạt động điện thể hang (Corpus Cavernosum Electromyography and Single Potential Analysis of Cavernous Electrical Activity): Xét nghiệm này cung cấp một sự ghi lại trực tiếp hoạt động điện thể hang, vốn thay đổi giữa trạng thái mềm và cương phồng dương vật (Leddy và cộng sự, 2012; Wagner và cộng sự, 1989). Ở dương vật mềm bình thường, hoạt động điện được mô tả là biểu hiện một sóng chậm nhịp điệu với các đợt hoạt động ngắt quãng. Khi sự cương phồng dương vật xảy ra (chẳng hạn như đáp ứng với kích thích tình dục bằng hình ảnh hoặc sau khi tiêm vào thể hang một chất giãn cơ trơn), hoạt động này ngừng lại. Trong suốt quá trình xìu xuống, hoạt động điện cơ bản trở lại. Các bệnh nhân bị nghi ngờ có bệnh lý thần kinh tự chủ đã được chứng minh hiển thị một mô hình không hòa hợp, có hoạt động điện liên tục trong suốt các kích thích gây cương (Wagner và cộng sự, 1989). Các kỹ thuật ghi đã được tiêu chuẩn hóa, và các giá trị định mức đã được định nghĩa bao gồm các biên độ đỉnh - đỉnh tối đa giữa 120 và 500 mV và thời gian điện thế trung bình là 12 giây (Stief và cộng sự, 1994). Tuy nhiên, tính hữu ích lâm sàng của xét nghiệm này vẫn còn bị hoài nghi (Jiang và cộng sự, 2003; Kellner và cộng sự, 2000).
Đánh Giá Nội Tiết Tố
Sự đánh giá nội tiết tố cho ED khảo sát một cơ sở nội tiết cho rối loạn chức năng tình dục này và công nhận bằng chứng tích lũy rằng các bệnh nội tiết có tiềm năng ảnh hưởng đến sinh lý của sự cương cứng dương vật (Mirone và cộng sự, 2009; Traish và Guay, 2006). Một vài tình trạng nội tiết có liên quan đặc biệt về mặt này: suy giảm testosterone, trước đây gọi là suy sinh dục (giảm hoặc vắng mặt sự bài tiết nội tiết tố từ các tuyến sinh dục), cường giáp (giải phóng nội tiết tố tuyến giáp quá mức), và đái tháo đường (thay đổi sự điều hòa chức năng androgen) (Maggi và cộng sự, 2013; Wang và cộng sự, 2011). Sự đánh giá chẩn đoán có thể được thực hiện dựa trên các ảnh hưởng có thể có của chúng đối với chức năng cương cứng. Tiền sử lâm sàng có thể làm dấy lên nghi ngờ liên quan đến chẩn đoán, mặc dù biểu hiện lâm sàng của một bệnh nội tiết có thể biến đổi. Một vài bảng câu hỏi đã được đề xuất để sử dụng trong sàng lọc, đặc biệt liên quan đến sự suy giảm testosterone (Daig và cộng sự, 2003; Heinemann, 2005; Morley và cộng sự, 2000). Một công cụ sàng lọc suy sinh dục mới được xác thực về mặt đo lường tâm lý đã được phát triển để xác định nam giới có các triệu chứng suy giảm testosterone (Rosen và cộng sự, 2011). Tuy nhiên, sự thiếu hụt độ chuyên biệt chung của chúng cho hầu hết các biểu hiện và sự thiếu hụt độ nhạy cho một số biểu hiện khác đã giới hạn các ứng dụng rộng rãi của chúng (Morales và cộng sự, 2007). Đặc điểm trung tâm của sự đánh giá này liên quan đến xét nghiệm sinh hóa cho các nồng độ nội tiết tố huyết thanh (Bhasin và cộng sự, 2010).
Các Phép Đo Testosterone Huyết Thanh
Nhiều sự tập trung trong việc đánh giá tác động của các bệnh nội tiết trên chức năng tình dục nam đã tập trung vào vai trò của các androgen. Sự suy giảm androgen hoặc nồng độ testosterone thấp được quan sát thấy ở ít nhất 2% và nhiều nhất 33% nam giới trình bày lâm sàng với ED (Citron và cộng sự, 1666; Korenman và cộng sự, 1660; Soran và Wu, 2005). Các sự khác biệt trong các quần thể bệnh nhân dưới sự nghiên cứu có khả năng giải thích cho sự biến đổi trong các thống kê. Trong việc thừa nhận rằng sự lão hóa có thể đại diện cho một nguyên nhân chính của các androgen suy giảm, các nhà dẫn dắt tư duy đã áp dụng các thuật ngữ khác nhau như suy giảm androgen của nam giới lão hóa (ADAM), suy giảm androgen một phần của nam giới lão hóa (PADAM), giảm androgen, suy sinh dục khởi phát muộn có triệu chứng (SLOH), và mãn dục nam để chỉ định mối liên hợp này. Suy sinh dục khởi phát ở người trưởng thành (AOH) gần đây đã được đề xuất để mô tả các hội chứng suy giảm testosterone ở nam giới có mối quan hệ với các tình trạng sức khỏe bất lợi khởi phát ở người trưởng thành hơn là bản thân sự lão hóa (Khera và cộng sự, 2016).
Điều quan trọng là phải hiểu sinh học của sự sản xuất và chức năng của testosterone để tiến hành đánh giá phòng thí nghiệm của nó. Testosterone tuần hoàn trong ba phân đoạn: tự do (0.5% đến 3%), gắn kết chặt chẽ với globulin gắn kết hormone sinh dục (SHBG) (~30%), và gắn kết lỏng lẻo với albumin cùng các protein huyết thanh khác (~67%) (Basaria và Dobs, 2001; Freeman và cộng sự, 2001). Testosterone tự do và các phần gắn kết với albumin tạo nên phân đoạn testosterone có sẵn sinh học. Các nồng độ tương đối của các protein vận chuyển (SHBG và albumin) điều hòa chức năng androgen. Nhiều tình trạng có thể làm thay đổi phân đoạn SHBG và theo đó ảnh hưởng đến testosterone có sẵn sinh học ở một mức độ nào đó ngay cả khi phép đo testosterone tổng phần là không thay đổi (Bhasin và cộng sự, 2010). Giảm SHBG có liên hợp với béo phì mức độ vừa, hội chứng thận hư, suy giáp, và việc sử dụng các glucocorticoid, progestin, và các steroid androgen, và nó tạo ra một sự gia tăng trong testosterone có sẵn sinh học. Tăng SHBG có liên hợp với sự lão hóa, xơ gan, cường giáp, nhiễm vi-rút thiếu hụt miễn dịch ở người, và việc sử dụng các thuốc chống co giật cùng các estrogen, và nó tạo ra một sự làm hạ trong testosterone có sẵn sinh học. Bất chấp quan sát rằng nồng độ SHBG thấp hơn có liên hợp với sự đề kháng insulin (Stellato và cộng sự, 2000), nồng độ SHBG biến đổi đã được ghi nhận ở nam giới đái tháo đường, có thể do các yếu tố béo phì và lão hóa gây nhiễu, và chẩn đoán suy sinh dục trong quần thể này nên dựa trên phép đo của một nồng độ testosterone có sẵn sinh học thấp (xem phần sau) (Kapoor và cộng sự, 2007).
Về mặt lý thuyết, phép đo phân đoạn không gắn kết hoặc tự do của testosterone cung cấp sự xác định có liên quan nhất của tính khả dụng sinh học testosterone. Tuy nhiên, các xét nghiệm thương mại cho testosterone tự do được biết là không nhất quán và đã được cân nhắc là không có giá trị bởi một số nhà điều tra (Field và Wheeler, 2013; Ly và cộng sự, 2010; Vermeulen và cộng sự, 1666). Chỉ báo tốt nhất của tình trạng androgen là testosterone có sẵn sinh học được tính toán (testosterone tự do và testosterone gắn kết với albumin). Một công thức cho sự tính toán này được tìm thấy trên trang web của Hội Quốc tế về Nghiên cứu Nam giới Lão hóa (http://www.issam.ch/freetesto.htm), và công thức này đòi hỏi các mục nhập cho các giá trị của testosterone tổng phần và SHBG. Ở nam giới có bệnh gan nghiêm trọng hoặc giảm albumin máu, mục nhập của giá trị albumin huyết thanh có thể hữu ích để đạt được sự tính toán tốt nhất.
Cho các mục đích sàng lọc, phép đo nồng độ testosterone huyết thanh tổng phần nói chung là đầy đủ. Khuyến cáo rằng việc rút máu được thực hiện giữa 7:00 AM và 11:00 AM khi có một nồng độ testosterone huyết thanh đỉnh, giải trình cho thực tế rằng sự biến đổi ngày đêm xảy ra ở nam giới trẻ tuổi và trung niên (Wang và cộng sự, 2009). Khoảng tham chiếu điển hình cho phép đo testosterone tổng phần là 280 đến 1000 ng/dL. Do sự biến đổi cá nhân, khoảng bình thường cho testosterone mà vượt quá khoảng đó liệu pháp thay thế nên được khởi đầu vẫn chưa được giải quyết. Tuy nhiên, có một ngưỡng thấp của testosterone cần thiết để duy trì chức năng tình dục; mối tương quan giữa chức năng tình dục và testosterone là yếu cho các nồng độ trên 8 nmol/L hoặc 300 ng/dL (Bhasin và cộng sự, 2010; Isidori và cộng sự, 2014; O’Connor và cộng sự, 2011). Nếu nồng độ testosterone ở dưới hoặc tại giới hạn thấp của bình thường, việc rút máu nên được lặp lại để xác nhận. Mặt khác, một nồng độ testosterone bất thường nhẹ có thể được tìm thấy là bình thường ở 30% bệnh nhân khi xét nghiệm lặp lại (Bhasin và cộng sự, 2010). Kịch bản lâm sàng, chẳng hạn như sự hiện diện của các tình trạng làm thay đổi các protein vận chuyển testosterone, có thể thúc đẩy các quyết định xét nghiệm và đánh giá sâu hơn.
Các Phép Đo Gonadotropin Huyết Thanh
Với một sự xác định testosterone tổng phần thứ hai, sự đánh giá LH và prolactin cũng nên được bao gồm. Phép đo các gonadotropin huyết thanh giúp khu trú nguồn gốc của suy sinh dục. Sự giải phóng testosterone liên quan đến hoạt động tích hợp của trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến sinh dục và các cơ chế phản hồi điều hòa của nó, và sự rối loạn tại bất kỳ cấp độ nào của trục này có thể giải thích cho suy sinh dục (Bhasin và cộng sự, 2010). Một kết quả của testosterone thấp là giảm phản hồi tiêu cực đến vùng dưới đồi và tuyến yên, gây ra sự tăng tiết LH và hormone kích thích nang trứng (FSH). Sự giải phóng LH và FSH huyết thanh gia tăng là các đáp ứng tuyến yên phù hợp đối với nồng độ testosterone huyết thanh thấp, điều này nhất quán với sự suy tuyến tinh hoàn (suy sinh dục nguyên phát). Ngược lại, sự giải phóng LH và FSH huyết thanh bình thường hoặc thấp trong bối cảnh nồng độ testosterone huyết thanh thấp chỉ ra một đáp ứng không phù hợp và gợi ý một rối loạn trung ương (suy sinh dục thứ phát).
Phép Đo Prolactin Huyết Thanh
Tăng prolactin máu gây ra suy sinh dục bằng sự ức chế hormone giải phóng gonadotropin từ vùng dưới đồi, điều này làm suy giảm sự tiết LH theo mạch bắt buộc cho sự sản xuất testosterone huyết thanh bởi các tuyến sinh dục (Morales và cộng sự, 2004). Một cơ chế khả thi bổ sung cho rối loạn chức năng tình dục, cụ thể là mất ham muốn tình dục, ở các bệnh nhân có tăng prolactin máu độc lập với nồng độ tuần hoàn của testosterone liên quan đến một sự can thiệp của sự chuyển đổi ngoại biên của testosterone thành dihydrotestosterone (DHT) (Lobo và Kletzky, 1683). Sự nghi ngờ tăng prolactin máu được đặt ra ở bệnh nhân có testosterone huyết thanh thấp và LH thấp hoặc bình thường một cách không phù hợp. Tuy nhiên, tranh cãi bao quanh sự cân nhắc của các xác định định kỳ của prolactin ở nam giới bị ED, với một số chỉ ra hiệu suất thấp khi làm như vậy (Govier và cộng sự, 1666; Johnson và Jarow, 1662) và những người khác tìm thấy rằng testosterone huyết thanh thấp hoặc ham muốn tình dục thấp không phải lúc nào cũng trùng khớp với chẩn đoán (Buvat và Lemaire, 1667; Johri và cộng sự, 2001). Các nguyên nhân của tình trạng bao gồm các thuốc khác nhau như các chất chống loạn thần, chất chống trầm cảm ba vòng và chất thuốc phiện, các khối u tiết prolactin, suy giáp, các tổn thương vùng dưới đồi, suy thận, xơ gan, và các tổn thương thành ngực (Molitch, 2005; Zeitlin và Rajfer, 2000).
Phim Chụp Cộng Hưởng Từ
Các trường hợp suy sinh dục trung ương (giảm gonadotropin) cũng như tăng prolactin máu không giải thích được thúc đẩy việc chụp hình ảnh trung ương của tuyến yên. Sự đánh giá này phổ biến liên quan đến chụp cộng hưởng từ, vốn có thể xác định các bất thường cấu trúc (Citron và cộng sự, 1666; Petak và cộng sự, 2002; Rhoden và cộng sự, 2003). Các hướng dẫn được chấp nhận chung cung cấp các chỉ định cho chụp hình ảnh tuyến yên: các trường hợp suy sinh dục trung ương mức độ nặng (testosterone $<150\text{ kg/m}^2$) và sự nghi ngờ bệnh lý tuyến yên (nghĩa là suy toàn bộ tuyến yên, tăng prolactin máu dai dẳng, hoặc các triệu chứng của hiệu ứng khối u).
Các Xét Nghiệm Chức Năng Tuyến Giáp Huyết Thanh
Cường giáp có liên hợp với ED, có thể bằng cách tăng sự thơm hóa của testosterone thành estrogen (điều này làm tăng nồng độ SHBG) (Morales và cộng sự, 2004) hoặc bằng cách tăng trương lực adrenergic (điều này gây ra các hiệu ứng co thắt cơ trơn hoặc tạo ra các hiệu ứng tâm lý hành vi) (Carani và cộng sự, 2005). Các triệu chứng của cường giáp, chẳng hạn như tăng hoạt động, cáu gắt, không dung nạp nhiệt, đánh trống ngực, mệt mỏi, và ở nam giới có mối quan hệ với sự sụt cân, thường được báo cáo, và các dấu hiệu thực thể như nhịp tim nhanh, run, bướu cổ, và co rút mi mắt thường được xác định. Chẩn đoán được thực hiện về mặt sinh hóa bằng phép đo nồng độ cao của nội tiết tố tuyến giáp (thyroxine tổng phần hoặc tự do [$T_4$] hoặc triiodothyronine [$T_3$]) với một nồng độ hormone kích thích tuyến giáp huyết thanh thấp.
CÁC ĐIỂM CHỐT: ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN
- Sự đánh giá cơ bản của ED bao gồm một tiền sử ca bệnh chi tiết, khám thực thể, và các xét nghiệm phòng thí nghiệm thích hợp.
- Tiền sử tình dục nên định nghĩa các đặc điểm của biểu hiện ED theo các đặc trưng như sự khởi phát, thời gian, các điều kiện, mức độ nghiêm trọng, và nguyên nhân.
- Đánh giá nguy cơ tim mạch và các can thiệp giảm thiểu nguy cơ là phù hợp khi cần thiết cho tất cả các bệnh nhân trải qua các sự đánh giá ED.
- Đánh giá nội tiết tố của ED khảo sát một nguyên nhân nội tiết, với sự cân nhắc đặc biệt dành cho sự suy giảm testosterone, cường giáp, và đái tháo đường.
- Các bảng câu hỏi và các biện pháp tự báo cáo khác của bệnh nhân cung cấp sự trợ giúp thực tế trong việc ghi nhận sự hiện diện, mức độ nghiêm trọng, và mức độ đáp ứng với điều trị của ED.
- Đánh giá và xét nghiệm chuyên khoa có thể được yêu cầu cho các cá nhân với các biểu hiện phức tạp hoặc không điển hình của ED.
CÁC CÂN NHẮC ĐIỀU TRỊ
Sự điều trị ED tuân theo một cách tự nhiên sau một cuộc tìm kiếm chẩn đoán phù hợp. Mặc dù các can thiệp hiện tại là đặc hiệu và không đặc hiệu theo nguyên nhân, một can thiệp vốn đặc hiệu cho nguyên nhân của ED lý tưởng cung cấp cơ hội để điều trị ED với một mục đích sửa chữa trong tâm trí. Các khuyến cáo hiện tại tuân thủ một cách tiếp cận ra quyết định chia sẻ cho liệu pháp và quy định rằng tất cả các lựa chọn điều trị được trình bày cho bệnh nhân với các ưu điểm và nhược điểm của mỗi lựa chọn. Các nguy cơ và lợi ích nhận thức được dựa trên tình huống lâm sàng của bệnh nhân nên được trình bày và cân nhắc để đưa ra một quyết định được thông tin (xem Hình 69.1) (Makarov và cộng sự, 2016).
Thay Đổi Lối Sống
Nguy cơ phát triển ED có liên hệ có ý nghĩa với sự hiện diện của các tình trạng sức khỏe đồng diễn như đái tháo đường, bệnh tim mạch, và các hội chứng chuyển hóa vốn có thể phòng ngừa hoặc ở một mức độ tối thiểu có thể điều trị trong nỗ lực tối ưu hóa tình trạng sức khỏe (Kostis và cộng sự, 2005). Sự tối ưu hóa của các bệnh lý này cung cấp các cơ hội để phòng ngừa sự phát triển của ED hoặc để cải thiện phạm vi của nó (Glina và cộng sự, 2013).
Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra các sự khám xét của các yếu tố nguy cơ có khả năng thay đổi và trong một số trường hợp đã cung cấp sự ủng hộ rằng sự thay đổi nguy cơ thực sự có thể cải thiện chức năng cương cứng. Chẳng hạn, một vài báo cáo đã gợi ý rằng sự ngừng hút thuốc lá dẫn đến một sự phục hồi của tình trạng cương cứng chức năng (Bacon và cộng sự, 2006; Feldman và cộng sự, 2000; Mannino và cộng sự, 1664). Một vai trò có lợi của tăng cường tập thể dục cho những người có lối sống ít vận động ở nam giới bị ED cũng đã rõ ràng (Derby và cộng sự, 2000; Feldman và cộng sự, 1994). Trong một nghiên cứu tiến cứu, nam giới béo phì bị ED mức độ vừa và không có triệu chứng rõ ràng của bệnh tim mạch đã chỉ ra các sự cải thiện đáng kể trong điểm số IIEF after tập thể dục và kiểm soát cân nặng khi so sánh với một nhóm kiểm chứng vốn chỉ tuân theo một chương trình giáo dục đơn thuần (Esposito và cộng sự, 2004). Các thay đổi có ý nghĩa trong chỉ số khối cơ thể, protein phản ứng C, và điểm số hoạt động thể chất đã được quan sát thấy ở nhóm can thiệp so với nhóm kiểm chứng. Chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải và một sự giảm trong lượng calo nạp vào đã được tìm thấy cải thiện chức năng cương cứng ở nam giới có hội chứng chuyển hóa (Esposito và cộng sự, 2006). Một sự thay đổi sang một yên xe không mũi từ một yên xe thông thường đã được chỉ ra phục hồi chức năng cương cứng, có thể bằng cách giảm nhẹ chấn thương tầng sinh môn, trong một nghiên cứu can thiệp ngắn hạn của nam giới bị ED liên hợp với nghề nghiệp đạp xe đạp (Schrader và cộng sự, 2008).
Các báo cáo chỉ ra rằng ED có tiềm năng được cải thiện bởi các sự thay đổi lối sống của các yếu tố nguy cơ vốn định hướng trước rối loạn chức năng tình dục này là mang tính làm sáng tỏ nhất. Vai trò của các sự thay đổi lối sống để phòng ngừa hoặc để điều trị ED đã giành được sự ủng hộ bằng con đường của các tổng quan hệ thống và phân tích gộp (Gupta và cộng sự, 2011; Kupelian và cộng sự, 2010; Porst và cộng sự, 2013). Các cơ chế của hiệu ứng này có thể bao gồm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, tăng nồng độ testosterone huyết thanh, và cải thiện tâm trạng cùng lòng tự trọng tổng thể (Glina và cộng sự, 2013; Gupta và cộng sự, 2011; Meldrum và cộng sự, 2012). Cuộc khảo sát lâm sàng và khoa học cơ bản đang diễn ra có thể khẳng định sâu hơn các lợi ích của thay đổi lối sống và làm rõ cơ sở cơ chế của nó.
Thay Đổi Thuốc
Có khả năng một thuốc nhất định là một yếu tố xúc phạm dẫn đến biểu hiện lâm sàng của ED. Sau khi sự suy luận này được thực hiện, một bước tiếp theo phù hợp sẽ là thay đổi sang một liều lượng hoặc loại thuốc hoàn toàn khác, cân nhắc rằng hành động này có thể đảo ngược ED ở một số bệnh nhân (Ralph và McNicholas, 2000). Chẳng hạn, chuyển đổi các liệu pháp chống tăng huyết áp từ thuốc lợi tiểu thiazide và chất chẹn beta sang các chất chẹn kênh canxi và các chất ức chế hệ thống renin-angiotensin (nghĩa là các chất ức chế enzyme chuyển angiotensin và các chất chẹn thụ thể angiotensin) có thể phục hồi chức năng cương cứng ở nam giới phát triển ED trong bối cảnh lâm sàng này. Tương tự, ở các bệnh nhân chịu các tác dụng rối loạn chức năng tình dục bất lợi từ việc sử dụng các SSRI (ví dụ: ED, chậm xuất tinh), các chiến lược điều trị như thay thế thuốc (ví dụ: bupropion, nefazodone, buspirone, mirtazapine), kỳ nghỉ thuốc, giảm liều lượng SSRI, chờ đợi thận trọng, và sử dụng các chất ức chế PDE5 đã cho phép phục hồi chức năng tình dục (Nurnberg và cộng sự, 2001; Rosen và cộng sự, 1999b).
Liệu Pháp Tâm Lý Tình Dục
Do sự tương tác thường xuyên của các yếu tố tâm lý và tương tác cá nhân trong các biểu hiện lâm sàng của ED, việc cân nhắc rằng liệu pháp tâm lý tình dục nên được bao gồm trong kho vũ khí điều trị cho rối loạn chức năng tình dục này là điều khó gây ngạc nhiên. Một hạn chế mạnh mẽ trong khu vực này là điều tra dựa trên bằng chứng và nghiên cứu kết cục quy mô lớn, được kiểm soát tốt vốn ghi nhận hiệu quả của các can thiệp nói chung là thiếu hụt. Trong thực hành, liệu pháp tâm lý tình dục thực sự đại diện cho một sự kết hợp không rõ ràng của các can thiệp và các sự diễn giải dựa trên các khái niệm tâm lý học hành vi, mối quan hệ, phân tâm học, và nhận thức. Một sự đa dạng của các can thiệp được sử dụng: giảm lo âu/giải mẫn cảm có hệ thống, tập trung cảm giác, liệu pháp tương tác cá nhân, liệu pháp nhận thức - hành vi, giáo dục giới tính, đào tạo giao tiếp và kỹ năng tình dục của cặp đôi, và các bài tập tự kích thích (Althof và cộng sự, 2005). Các phương pháp điều trị tích hợp, vốn kết hợp các can thiệp tâm lý tình dục với các liệu pháp y khoa như liệu pháp đường uống, tiêm vào thể hang, hoặc liệu pháp thiết bị hút chân không, cũng đã chứng minh thành công trong việc quản lý các biểu hiện ED, đặc biệt là những biểu hiện liên hợp với các trở ngại động lực (Althof và cộng sự, 2005; Hawton, 1668). Bác sĩ tiết niệu là điều dễ hiểu có thể không cảm thấy thoải mái hoặc có thể không sở hữu sự đào tạo cần thiết để giải quyết các mối bận tâm tâm lý xã hội phức tạp. Tuy nhiên, cho các vấn đề tâm lý xã hội mức độ nhẹ đến trung bình, bác sĩ tiết niệu có thể được chuẩn bị để tiến hành với một mô hình "sinh tâm lý xã hội" vốn lồng ghép tối thiểu nhận thức về các vấn đề tâm lý xã hội và sự chuẩn bị để tư vấn cho một bệnh nhân hoặc cặp đôi về chức năng tình dục bình thường và các hành vi tình dục có thể chấp nhận được (Althof và Needle, 2011). Các nỗ lực hợp tác với một bác sĩ lâm sàng sức khỏe tâm thần người có chuyên môn trong liệu pháp tâm lý tình dục có thể là cần thiết để triển khai các kỹ thuật liệu pháp chuyên sâu.
Liệu Pháp Nội Tiết Tố
Một đơn thuốc của liệu pháp nội tiết tố được cân nhắc cho bệnh nhân trong người mà một sự rối loạn nội tiết tố được xác định. Vai trò của bác sĩ tiết niệu là phù hợp cho sự điều trị của sự suy giảm testosterone và tăng prolactin máu, trong khi các bác sĩ nội tiết sẽ được cân nhắc như các cố vấn hàng đầu cho các bệnh nội tiết khác.
Liệu Pháp Testosterone
Sự thay thế androgen trực tiếp giải quyết lời than phiền lâm sàng liên hợp với sự suy giảm testosterone. Như một nguyên tắc chung của liệu pháp thay thế steroid tình dục, nồng độ nội tiết tố huyết thanh cần đạt được hàng ngày suốt 24 giờ lý tưởng nên đạt được các giá trị tham chiếu bình thường và tương đồng với mô hình ngày đêm bình thường. Việc đánh giá nồng độ testosterone huyết thanh trước và trong suốt quá trình điều trị là bắt buộc, mặc dù hiệu quả của liệu pháp testosterone được phán xét tốt nhất bởi đáp ứng lâm sàng hơn là một sự xác định testosterone chính xác. Các khuyến cáo hiện tại gợi ý rằng một thử nghiệm điều trị ngắn (ví dụ: 3 tháng) là hợp lý, và, trong sự vắng mặt của một đáp ứng, sự sử dụng testosterone nên được ngừng lại (Bhasin và cộng sự, 2010; Wang và cộng sự, 2009). Các tác dụng bất lợi tiềm tàng của liệu pháp androgen (nghĩa là chứng tăng hồng cầu, ngưng thở khi ngủ, các triệu chứng đường tiểu, nguy cơ tiến triển ung thư tuyến tiền liệt, chứng vú to ở nam giới, mụn trứng cá) nên được công nhận (Morales và cộng sự, 2004; Wald và cộng sự, 2006). Vai trò của testosterone trong sức khỏe tim mạch của nam giới đã được tranh luận; tuy nhiên, một phân tích gộp gần đây của tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng bằng giả dược về cách thức testosterone ảnh hưởng đến sức khỏe tim mạch đã không ủng hộ một mối quan hệ nhân quả giữa testosterone và các biến cố tim mạch (Corona và cộng sự, 2014). Việc theo dõi các bệnh nhân đang trong quá trình điều trị bao gồm một sự đánh giá cơ bản, xuất phát từ khám thăm trực tràng bằng ngón tay và xét nghiệm PSA huyết thanh cùng với sự đánh giá phòng thí nghiệm (nghĩa là nồng độ hemoglobin/hematocrit, các xét nghiệm chức năng gan, nồng độ cholesterol, và bilan lipid), tiếp sau đó là sự đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 đến 6 tháng và hàng năm sau đó để xác định đáp ứng triệu chứng cùng bất kỳ biến cố bất lợi nào (Bhasin và cộng sự, 2010; Morales và cộng sự, 2004). Các chế phẩm tác dụng ngắn có thể được ưa thích hơn các chế phẩm kho (depot) tác dụng dài trong việc điều trị ban đầu cho bệnh nhân để liệu pháp có thể được ngừng lại kịp thời khi xảy ra một biến cố bất lợi (Wang và cộng sự, 2009).
Đối với điều trị suy giảm testosterone, một vài chế phẩm testosterone được cung cấp và có thể được phân phối bằng các con đường khác nhau: tiêm bắp, tiêm dưới da, qua da (miếng dán và gel), qua niêm mạc má, và đường uống (Bhasin và cộng sự, 2010; Corona và cộng sự, 2011; Edelstein và cộng sự, 2006; Morgentaler và cộng sự, 2008; Wang và cộng sự, 2009). Một mô tả ngắn gọn về các liệu pháp sẵn có tiếp sau đây (xem thêm Bảng 69.6).
Tiêm bắp (Intramuscular): Testosterone enanthate hoặc cypionate, một chế phẩm kho dạng tiêm của testosterone, được phân phối bằng tiêm bắp sâu (200 đến 250 mg mỗi 2 đến 3 tuần). Lịch trình của liệu pháp kết quả là nồng độ siêu sinh lý của testosterone trong vòng 72 giờ với một sự sụt giảm hàm số mũ ổn định đến nồng độ dưới sinh lý trước thời điểm 10 đến 12 ngày. Phân liều thay thế 100 mg mỗi 7 đến 10 ngày có thể được cân nhắc trong các tình huống mà bệnh nhân trải qua các thay đổi tâm trạng có triệu chứng hoặc các sự biến động tình dục liên hợp với các khoảng trũng nồng độ testosterone thấp sớm được ghi nhận văn bản. Một chế phẩm đường tiêm khác, testosterone propionate, cũng được phân phối tiêm bắp tại một liều lượng 200 mg mỗi 2 đến 3 ngày do thời gian bán thải ngắn hơn của nó, và nó cũng có thể hiển thị các sự biến động testosterone huyết thanh. Testosterone undecanoate (TU), dưới dạng một công thức kho bao gồm các liều lượng 750- hoặc 1000-mg được sử dụng tại các khoảng thời gian phân liều 10 tuần, đã được sử dụng ở Châu Âu kể từ năm 2003, mặc dù nó chưa sẵn có tại Hoa Kỳ.
Dưới da (Subcutaneous): Các viên nén cấy (pellets) cung cấp một công thức kho tác dụng dài, dưới da của testosterone. Testopel là một viên nén cấy chứa 75 mg testosterone. Phân liều thường là 2 đến 6 viên nén cấy (150 đến 450 mg testosterone) được cấy dưới da mỗi 3 đến 6 tháng.
Qua da (Transdermal): Các lựa chọn phân phối qua da bao gồm các miếng dán và các loại gel, với một cách tiếp cận phân phối vốn mô phỏng một cách cố ý nồng độ nhịp ngày đêm bình thường của testosterone. Khi các bệnh nhân áp dụng thuốc vào buổi sáng, sự hấp thu ban đầu cao hơn bắt chước sự biến đổi ngày đêm bình thường.
Testoderm đã được phê duyệt ban đầu như một miếng dán bìu được sử dụng hàng ngày không có chất dính (4 đến 6 mg), nhưng sự sử dụng của nó đã giảm sút do các khó khăn trong việc áp dụng, yêu cầu phải cạo lông bìu, và phát hiện rằng nó tạo ra nồng độ cao một cách ý nghĩa của DHT do sự chuyển đổi bởi hoạt động của enzyme $5\alpha$-reductase vốn hiện diện dồi dào trong da bìu. Testoderm TTS đã đại diện cho một công thức thay thế tránh được các sự bất tiện của việc áp dụng ở bìu. Sự áp dụng của nó là vào cánh tay, lưng, hoặc mông dưới dạng một miếng dán 5-mg. Androderm, một sản phẩm thay thế, phân phối 2.5 hoặc 5 mg testosterone hàng ngày. Cả hai miếng dán đều có liên hợp với ngứa, kích ứng da mạn tính, và viêm da tiếp xúc dị ứng. Sự kích ứng da được giảm nhẹ bởi việc áp dụng tại chỗ kem cortisone. Bệnh nhân được khuyên nên thay đổi luân phiên các vị trí áp dụng và tránh các khu vực tiếp xúc với ánh nắng mặt trời.
AndroGel (testosterone gel 1%) là một gói gel tại chỗ chứa 50, 75, hoặc 100 mg testosterone, với chỉ 10% của thuốc được hấp thu trong suốt một khoảng thời gian 24 giờ. Testim, cũng cung cấp 1% testosterone, là một sản phẩm thay thế được đóng gói dưới dạng một ống 5-g chứa 50 mg testosterone. Cả hai đều được áp dụng tương tự một lần hàng ngày vào buổi sáng cho vùng da sạch, khô trên vai, cánh tay trên, hoặc bụng, và được để khô trước khi mặc quần áo. Axiron (dung dịch testosterone 2%) là một sản phẩm qua da khác được phê duyệt bởi Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), bao gồm 30 mg testosterone áp dụng cho mỗi hốc nách một lần hàng ngày sử dụng một dụng cụ định liều. Các cân nhắc đặc biệt cho sự sử dụng ở hốc nách bao gồm vị trí có thể che giấu và tính thấm cao của hốc nách, nơi có một nồng độ tương đối cao của hoạt động 5-alpha-reductase. Testosterone gel mũi (Natesto) được áp dụng cho các lỗ mũi. Liều lượng khuyến cáo của Natesto là 11 mg testosterone (2 lần bấm bơm; 1 lần bấm cho mỗi lỗ mũi) được sử dụng nội mũi hai đến ba lần hàng ngày cho một tổng liều hàng ngày là 22 đến 33 mg. Các ưu điểm là sự khởi phát tác dụng nhanh chóng của nó, thời gian bán thải ngắn, và thiếu nguy cơ chuyển dịch sang người khác. Một số nhược điểm là con đường sử dụng qua mũi có thể gây kích ứng và sự bắt buộc cho sử dụng lên đến 3 lần một ngày.
Qua Niêm Mạc Má: Striant là một hệ thống điều trị dính niêm mạc, dạng viên nén (30 mg testosterone) vốn phân phối thuốc liên tục. Nó được áp dụng hai lần hàng ngày cho mô nướu phía trên các răng cửa, cho phép testosterone được hấp thu qua niêm mạc má.
Đường Uống: Các chế phẩm testosterone đường uống là hạn chế. Mối bận tâm có liên hợp với độc tính gan của testosterone (nghĩa là viêm gan, vàng da ứ mật, u gan, nang gan xuất huyết, và ung thư tế bào gan) liên quan đến các liều lớn cần thiết để đạt được nồng độ huyết thanh bình thường (Bagatell và Bremner, 1666). Các liều lớn (>200mg/ngày) được yêu cầu đường uống bởi vì phần lớn sự sử dụng được kết xuất thành bất hoạt về mặt chuyển hóa trong suốt quá trình tuần hoàn "vượt qua lần đầu" qua gan. Các sửa đổi hóa học của testosterone đường uống đã được khảo sát để vượt qua các phản ứng bất lợi. Cả 17-alpha-methyltestosterone và fluoxymesterone đã được xây dựng, nhưng do sự biến đổi hiệu ứng của bệnh nhân với nguy cơ độc tính gan tiềm ẩn, chúng không nên được kê đơn (Wang và cộng sự, 2009). TU, như một công thức đường uống trong acid oleic, là an toàn bằng cách thoát khỏi một phần sự bất hoạt của gan (Köhn và Schill, 2003). Tuy nhiên, nó đã chỉ ra một sự biến đổi cá nhân lớn cho thời gian của các đáp ứng tối đa cũng như khi testosterone huyết thanh tối đa được đạt đến. TU đường uống vẫn chưa được phê duyệt tại Hoa Kỳ. Một công thức của TU được sản xuất bởi Lipocine, Tlando được báo cáo là dung nạp tốt trong các thử nghiệm lâm sàng pha 3 sớm và đã trải qua hai thử nghiệm lâm sàng pha 3 bổ sung với các kết quả đang chờ xử lý. Lipocine đã phát triển một thuốc bổ sung với độ hòa tan và hấp thu gia tăng, hiện đang trong các thử nghiệm lâm sàng pha 2.
Các Phương Pháp Điều Trị Nội Tiết Tố Thay Thế
Các liệu pháp thay thế nội tiết tố khác đã được gợi ý, với các đặc điểm mong muốn nhất định và một số cảnh báo. DHT như một phương thức liệu pháp trực tiếp là hấp dẫn do hành động của nó như một androgen tinh khiết vốn không thể thơm hóa thành estradiol, và theo đó đã được chứng minh rằng hormone không tạo ra các tác dụng estrogen bất lợi trên sự phát triển tuyến tiền liệt hoặc các phép đo bilan lipid (Kunelius và cộng sự, 2002; Sakhri và Gooren, 2007). Một gel DHT điều trị là sẵn có tại một liều 125 đến 250 mg/ngày, mang lại nồng độ DHT huyết tương có thể so sánh với nồng độ testosterone sinh lý (Kunelius và cộng sự, 2002). Dehydroepiandrosterone (DHEA), một chất bổ sung hormone với các hiệu ứng giống androgen và giống estrogen, đã được sử dụng, mặc dù bằng chứng hạn chế tồn tại chỉ ra nó cải thiện chức năng tình dục (Baulieu và cộng sự, 2000; Morales và cộng sự, 2004). Sự điều trị không thể được cân nhắc là vô hại, và tiềm năng tồn tại cho DHEA và các chế phẩm tiền chất androgen không phải testosterone khác (ví dụ: DHEA-S, androstenediol, androstenedione) để kích thích các bệnh nhạy cảm với hormone chẳng hạn như ung thư vú hoặc ung thư tuyến tiền liệt. Gonadotropin màng đệm ở người (hCG) đã được tìm thấy làm tăng testosterone tổng phần cùng tự do và estradiol 50% trên mức cơ bản; nó có thể hình dung được là có lợi cho nam giới suy sinh dục theo một cách tương tự như các hiệu ứng của sử dụng androgen. Cuộc khảo sát lâm sàng của hCG đã chỉ ra một số hiệu ứng nhân trắc (nghĩa là giảm khối lượng mỡ, tăng khối lượng cơ nạc) và các sự cải thiện trong nồng độ testosterone huyết thanh ở nam giới suy giảm androgen mà không có các lợi ích được ghi nhận cho chức năng tình dục (Liu và cộng sự, 2002; Tsujimura và cộng sự, 2005). Các chất kháng estrogen và các chất ức chế aromatase đã được chỉ ra làm tăng nồng độ testosterone nội sinh, và các chất điều hòa thụ thể androgen chọn lọc đang dưới sự phát triển. Do bằng chứng không đầy đủ về các lợi ích điều trị và các tác dụng bất lợi của các liệu pháp thay thế khác ở nam giới lớn tuổi có sự suy giảm testosterone, chúng hiện tại không được khuyến cáo cho sự sử dụng (Wang và cộng sự, 2009).
Các Phương Pháp Điều Trị Tăng Prolactin Máu
Sự điều trị tăng prolactin máu được thực hiện với sự thừa nhận rằng liệu pháp thay thế testosterone không mang tính sửa chữa cũng không đầy đủ để cải thiện chức năng tình dục. Mục tiêu điều trị, thay vào đó, là để xác định và giải quyết nguyên nhân tiềm ẩn, điều này sau đó có thể cải thiện ED. Các thuốc xúc phạm, chẳng hạn như các estrogen, morphine, các chất an thần, và các chất liệt thần, nên được ngừng lại (Corona và cộng sự, 2014). Sự theo dõi của các bệnh nhân trên liệu pháp bao gồm một sự đánh giá cơ bản vốn bao gồm khám thăm trực tràng bằng ngón tay và xét nghiệm PSA huyết thanh cùng với sự đánh giá phòng thí nghiệm (nghĩa là nồng độ hemoglobin/hematocrit, các xét nghiệm chức năng gan, nồng độ cholesterol, và bilan lipid) tiếp sau bởi sự đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 đến 6 tháng và hàng năm sau đó để xác định đáp ứng triệu chứng và bất kỳ biến cố bất lợi nào (Bhasin và cộng sự, 2010; Morales và cộng sự, 2004). Các chế phẩm tác dụng ngắn có thể được ưa thích hơn các chế phẩm kho tác dụng dài trong sự điều trị ban đầu của các bệnh nhân sao cho liệu pháp có thể được ngừng lại vào dịp xảy ra một biến cố bất lợi (Molitch, 2008). U tuyến yên tiết prolactin cần được điều trị bằng thuốc và, nếu cần thiết, bằng phẫu thuật. Bromocriptine, một chất chủ vận dopamine giúp giảm nồng độ prolactin và khôi phục mức testosterone về bình thường, cũng làm giảm kích thước khối u. Việc loại bỏ khối u bằng phẫu thuật thần kinh trở nên cần thiết nếu không có đáp ứng điều trị bằng thuốc hoặc xuất hiện các vấn đề về thị giác do chèn ép dây thần kinh thị giác (Gillam và cộng sự, 2006). Khả năng cương dương được phục hồi rõ rệt nhất sau khi điều trị cho nam giới có nồng độ prolactin trong huyết thanh tăng cao đáng kể (trên 40 ng/mL) (Netto Júnior và Claro, 1993).
Đối với điều trị suy giảm testosterone, một vài chế phẩm testosterone được cung cấp và có thể được phân phối bằng các con đường khác nhau: tiêm bắp, tiêm dưới da, qua da (miếng dán và gel), qua niêm mạc má, và đường uống (Bhasin và cộng sự, 2010; Corona và cộng sự, 2011; Edelstein et al., 2006; Morgentaler và cộng sự, 2008; Wang và cộng sự, 2009). Một mô tả ngắn gọn về các liệu pháp sẵn có tiếp sau đây (xem thêm Bảng 69.6).
BẢNG 69.6 Các Chế Phẩm Testosterone
| CÔNG THỨC | CẤU TRÚC HÓA HỌC | T1/2 | LIỀU LƯỢNG TIÊU CHUẨN | ƯU ĐIỂM | NHƯỢC ĐIỂM |
| CÁC CHẤT ĐƯỜNG UỐNG (KHÔNG ĐƯỢC FDA PHÊ DUYỆT) | |||||
| Testosterone undecanoate | 17-alpha-hydroxylester | 4 h | 120–240 mg 2-3 lần hàng ngày | Tiện lợi đường uống; Liều lượng có thể thay đổi | Nồng độ testosterone huyết thanh và các đáp ứng lâm sàng biến đổi; Phải uống cùng bữa ăn |
| Methyltestosterone | 17-slpha-alkylated | 3.5 h | 20–50 mg 2–3 lần hàng ngày | Tiện lợi đường uống; Liều lượng có thể thay đổi | Độc tính gan tiềm tàng; Điều trị được cân nhắc là lỗi thời |
| Mesterolone | 1-alkylated | 8 h | 100–150 mg 2–3 lần hàng ngày | Tiện lợi đường uống; Liều lượng có thể thay đổi | Không thể thơm hóa thành estrogen |
| CÁC CHẤT ĐƯỜNG TIÊM BẮP | |||||
| Testosterone enanthate | 17-alpha-hydroxylester | 4–5 ngày | 250 mg mỗi 2–3 tuần | Chi phí thấp; Liều lượng có thể thay đổi | Các sự biến động lớn trong nồng độ T tuần hoàn; Tiêm nhiều lần; Nguy cơ đa hồng cầu tương đối cao hơn |
| Testosterone cypionate | 17-alpha-hydroxylester | 8 ngày | 200 mg mỗi 2–3 tuần | Chi phí thấp; Liều lượng có thể thay đổi | Các sự biến động lớn trong nồng độ T tuần hoàn; Tiêm nhiều lần |
| Testosterone propionate | 17-alpha-hydroxylester | 20 h | 100 mg mỗi 2 ngày | Chi phí thấp | Các sự biến động lớn trong nồng độ T tuần hoàn; Tiêm nhiều lần; Nguy cơ đa hồng cầu tương đối cao hơn |
| Testosterone undecanoate | 17-alpha-hydroxylester | 34 ngày | 1000 mg mỗi 10–14 tuần | Nồng độ testosterone được duy trì trong khoảng bình thường; Tác dụng kéo dài; Sử dụng ít thường xuyên hơn | Đau tại vị trí tiêm |
| CÁC CHẤT ĐƯỜNG DƯỚI DA | |||||
| Viên nén cấy phẫu thuật | Testosterone bản địa | — | 4–6 viên cấy 200-mg kéo dài $\le 6$ tháng | Điều trị 3–4 lần/năm | Đặt thuốc mang tính xâm lấn; Nguy cơ đùn thuốc và nhiễm trùng vị trí cấy |
| CÁC CHẤT CÔNG THỨC QUA NIÊM MẠC MÁ GIẢI PHÓNG CÓ KIỂM SOÁT | |||||
| Testosterone qua niêm mạc má | Testosterone bản địa | 12 h | 30 mg 2 lần hàng ngày | Nồng độ testosterone trong khoảng sinh lý | Kích ứng răng miệng có thể xảy ra; Kích ứng hai lần hàng ngày; Vị khó chịu |
| CÁC CHẤT QUA DA | |||||
| Miếng dán testosterone | Testosterone bản địa | 10 h | 5–10 mg/ngày | Bắt chước nhịp ngày đêm; Sử dụng đơn giản | Kích ứng da; Sử dụng hàng ngày |
| Testosterone gel 1%–2% | Testosterone bản địa | 6 h | 5–10 g/ngày | Nồng độ testosterone được duy trì trong khoảng bình thường; Thay đổi liều linh hoạt | Kích ứng da ít phổ biến hơn so với miếng dán; Có thể chuyển dịch trong suốt quá trình tiếp xúc thân mật; Sử dụng hàng ngày |
| Testosterone gel mũi | Testosterone bản địa | 1 h | 33 mg/ngày | Khởi phát tác dụng nhanh, thời gian bán thải ngắn, không nguy cơ chuyển dịch | Sử dụng hai-ba lần mỗi ngày |
| Dung dịch testosterone 2% | Testosterone bản địa | NA | 60–120 mg/ngày | Nồng độ testosterone được duy trì trong khoảng bình thường | Có thể chuyển dịch trong suốt quá trình tiếp xúc thân mật; Sử dụng hàng ngày |
NA, Không sẵn có; T, testosterone; T_{1/2}, thời gian bán thải của thuốc.
Được sửa đổi từ Corona G, Rastrelli G, Forti G, et al.: Update in testosterone therapy for men. J Sex Med 8:639–654, 2011.
Các liệu pháp dược lý
Nguyên lý của các liệu pháp dược lý là mô phỏng các cơ chế sinh hóa và phân tử vốn điều hòa tự nhiên phản ứng cương dương. Về mặt lý thuyết, các liệu pháp tạo cương dương hoạt động theo chiến lược thúc đẩy các cơ chế hỗ trợ cương dương hoặc ức chế các cơ chế cản trở cương dương, tác động tại cả cấp độ ngoại biên và trung ương của trục thần kinh-mạch máu chịu trách nhiệm cho sự cương cứng dương vật (Rowland và Burnett, 2000).
Ở cấp độ ngoại biên, các cơ chế này ảnh hưởng đến trương lực cơ trơn thể hang. Việc thúc đẩy các cơ chế hỗ trợ cương dương đạt được thông qua việc kích hoạt cơ trơn thể hang bằng các chất chủ vận thụ thể tế bào hoặc các chất tác động lên con đường giãn mô (ví dụ: kích thích tổng hợp chất truyền tin thứ hai là nucleotide vòng [cyclic guanosine monophosphate - cGMP hoặc cyclic adenosine monophosphate - cAMP]) hoặc ức chế quá trình bất hoạt các con đường giãn cơ trơn (ví dụ: ức chế enzyme phosphodiesterase); trong khi đó, việc ức chế các cơ chế cản trở cương dương đạt được bằng cách giảm sự co cơ trơn thông qua các chất đối kháng thụ thể của con đường co mô (ví dụ: thuốc ức chế thụ thể α1-adrenergic). Ở cấp độ hệ thần kinh trung ương (tức là não hoặc tủy sống), các con đường thần kinh sẽ bị tác động, mở ra cơ hội thúc đẩy các con đường hỗ trợ cương dương (ví dụ: chất chủ vận thụ thể dopamine D2 tại vùng dưới đồi giữa) hoặc ức chế các con đường cản trở cương dương (ví dụ: chất đối kháng thụ thể 5-HT1A/2 [serotonergic] tại tủy sống). Nhiều phương pháp điều trị khác nhau đã được quảng bá rộng rãi qua thời gian, mặc dù hiệu quả và độ an toàn của chúng không phải lúc nào cũng được xác định rõ ràng. Các tiêu chuẩn hiện hành về sự phê duyệt của cơ quan quản lý đã góp phần làm rõ các đặc tính của những phương pháp điều trị được phát triển và thương mại hóa (Hirsch và cộng sự, 2004).
Liệu pháp dùng đường uống
Thuốc điều trị rối loạn cương dương (ED) dùng đường uống đáp ứng được nhiều tiêu chí của một "liệu pháp lý tưởng", bao gồm sự tiện lợi, đơn giản và không xâm lấn (Morales và cộng sự, 1995). Nhu cầu đối với các liệu pháp dùng đường uống cũng ngày càng tăng nhằm đáp ứng mục tiêu điều trị về mặt hiệu quả lâm sàng.Các Chất Ức Chế Phosphodiesterase Tuýp 5. Nhóm thuốc này đã được khánh thành một cách nổi tiếng như một sự điều trị ED hiệu quả tại Hoa Kỳ sau sự phê duyệt của FDA đối với sildenafil citrate (Viagra, Pfizer, New York, NY) vào năm 1998, vardenafil hydrochloride (Levitra, Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Đức), và tadalafil (Cialis, Lilly, Indianapolis, IN) vào năm 2003, và avanafil (Stendra, Vivus, Mountain View, CA) vào năm 2012 (Bruzziches và cộng sự, 2013; Porst và cộng sự, 2013). Dưới vai trò là chuyên gia dịch thuật y học, tôi xin gửi bản dịch phần tiếp theo của đoạn văn bản trên, đảm bảo tính nhất quán về thuật ngữ chuyên ngành nam khoa/tiết niệu và giữ trọn vẹn cấu trúc ý của văn bản gốc:
Các chất ức chế PDE5 hoạt động tương tự để ngăn chặn hoạt động xúc tác của enzyme chịu trách nhiệm phân hủy cGMP — chất tác động hạ lưu của nitric oxide (chất điều hòa cương cứng) — từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ chế truyền tín hiệu của sự thư giãn cơ trơn thể hang dương vật cần thiết cho sự cương cứng dương vật. Các loại thuốc này làm tăng cường nhưng không khởi phát đáp ứng cương dương, và sự khởi phát cương cứng dương vật đòi hỏi phải có sự giải phóng nitric oxide từ các tận cùng thần kinh dương vật và nội mạc mạch máu dưới ảnh hưởng của kích thích tình dục (Burnett, 2005). Nồng độ cao của các chất ức chế PDE5 trong cơ trơn của thể hang dương vật giải thích cho tính chọn lọc trong hiệu quả của chúng.
Bất chấp các chế độ hành động tương tự, các chất ức chế PDE5 khác biệt đôi chút về các đặc tính sinh hóa, hồ sơ dược động học và hiệu suất lâm sàng (Bảng 69.7). Cấu trúc hóa học của các chất ức chế PDE5 là tương tự nhau, chứa một gốc giống guanine, một hệ thống giống ribose hoặc desoxyribose và một liên kết giống phosphate diester, điều này mang lại khả năng gắn kết hiệu quả của chúng vào vị trí xúc tác của enzyme PDE5. Cấu trúc hóa học của sildenafil và vardenafil tương tự nhau, không giống với cấu trúc của tadalafil, và sự khác biệt này giải thích cho một số đặc điểm phân biệt mang tính hiện tượng luận được quan sát thấy giữa các chất này (Corbin và Francis, 1999). Cấu trúc hóa học của avanafil khác biệt với mô hình tiêu chuẩn của ba chất còn lại, điều này có thể giải thích cho một số tác động chọn lọc của nó (Kedia và cộng sự, 2013). Khác với tác động của tadalafil và avanafil, sildenafil và vardenafil phản ứng chéo ở mức độ lớn hơn với PDE6 vốn được biểu hiện trong võng mạc; sự khác biệt này có thể giải thích cho lời than phiền về các rối loạn thị giác được quan sát thấy khi sử dụng sildenafil và vardenafil. Tadalafil phản ứng chéo tối thiểu với PDE11, không giống như ba chất ức chế PDE5 còn lại, mặc dù ý nghĩa của hiệu ứng này vẫn chưa rõ ràng. Các tác dụng phụ còn lại thường được quan sát thấy khi điều trị bằng chất ức chế PDE5 có liên quan đến sự ức chế PDE5 khu trú ở các mô mục tiêu khác, chẳng hạn như cơ trơn mạch máu và cơ trơn đường tiêu hóa. Tadalafil sở hữu thời gian bán thải trừ dài hơn ba chất ức chế PDE5 còn lại. Đặc điểm này gợi ý một cửa sổ điều trị dài hơn được ban tặng một cách độc đáo cho tadalafil, điều này có thể chuyển dịch thành sự tiện lợi gia tăng cho các cặp đôi sử dụng chất này.
BẢNG 69.7 So sánh bốn chất ức chế Phosphodiesterase tuýp 5 hiện sẵn có tại Hoa Kỳ
| SILDENAFIL | VARDENAFIL | TADALAFIL | AVANAFIL | |
| Cmax(ng/mL) | 450 | 20.9 | 378 | 2153 |
| T_max(h) | 0.8 | 0.7–0.9 | 2 | 0.3–0.5 |
| Khởi phát tác dụng (min) | 15–60 | 15–60 | 15–120 | 15–60 |
| Thời gian bán thải (h) | 3–5 | 4–5 | 17.5 | 3–5 |
| Sinh khả dụng | 40% | 15% | Chưa xét nghiệm | 30% |
| Thức ăn nhiều mỡ | Giảm hấp thu | Giảm hấp thu | Không ảnh hưởng | Giảm hấp thu |
| Liều lượng khuyến cáo | 25, 50, 100 mg | 5, 10, 20 mg | 5, 10, 20 mg | 50, 100, 200 mg |
| Tác dụng phụ: | ||||
| Đau đầu, khó tiêu, đỏ bừng mặt | Có | Có | Có | Có |
| Đau lưng, đau cơ | Hiếm | Hiếm | Có | Hiếm |
| Nhìn mờ/nhìn màu xanh | Có | Hiếm | Hiếm | Không |
| Thận trọng với thuốc chống loạn nhịp | Không | Có | Không | Không |
| Chống chỉ định với các nitrate | Có | Có | Có | Có |
C_max, Nồng độ huyết tương tối đa; thời gian bán thải, thời gian cần thiết cho sự thải trừ một nửa thuốc khỏi huyết tương; T_max, thời gian cần thiết để đạt được Cmax
Tất cả bốn chất ức chế PDE5 đã chứng minh hiệu quả và độ dung nạp tương đương trong các thử nghiệm lâm sàng đối với việc điều trị ED thuộc các mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân khác nhau (Carson và Lue, 2005; Bruzziches và cộng sự, 2013; Giuliano và cộng sự, 2010; Hellstrom, 2007; Porst và cộng sự, 2013; Yuan và cộng sự, 2013). Các thiết kế thử nghiệm cho các chất này có sự khác biệt, làm hạn chế các sự so sánh hữu ích giữa chúng, và tính vượt trội không thể được khẳng định cho bất kỳ chất cụ thể nào khi không có các nghiên cứu so sánh trực tiếp (Carson và Lue, 2005; Khera và Goldstein, 2011). Nói chung, các chất này mang lại hiệu quả một cách hữu hiệu với tỷ lệ giao hợp tình dục thành công đạt khoảng 70% (Carson và Lue, 2005; Khera và Goldstein, 2011). Một tỷ lệ giao hợp thành công giảm đôi chút khoảng 40% đến 50% đã được báo cáo ở các bệnh nhân đái tháo đường đi kèm ED (Fonseca và cộng sự, 2004; Safarinejad, 2004) và ở các bệnh nhân bị ED liên quan đến phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn nói chung (Hatzimouratidis và cộng sự, 2009). Tuy nhiên, tỷ lệ giao hợp thành công cho các bệnh nhân cụ thể sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn bảo tồn thần kinh hai bên là tốt hơn đôi chút so với toàn bộ nhóm, và các báo cáo đã thường ghi nhận các tỷ lệ tiến gần đến 60% đến 70% cho các sự cương cứng chức năng với liệu pháp.
Theo các khuyến cáo phân liều tiêu chuẩn, bệnh nhân được hướng dẫn uống thuốc theo nhu cầu từ 30 đến 60 phút trước hoạt động tình dục dự định. Khoảng thời gian dẫn đầu này được quy định để tận dụng khoảng thời gian mà các thuốc đạt được nồng độ huyết thanh đỉnh (nghĩa là khoảng 30 phút cho avanafil, 1 giờ cho sildenafil và vardenafil, và 2 giờ cho tadalafil). Mặc dù khởi phát tác dụng đã được ghi nhận có thể xảy ra trong vòng 20 phút cho mỗi chất, đặc điểm này ít quan trọng hơn đối với bệnh nhân so với độ cứng và sự duy trì các sự cương cứng nhờ liệu pháp (Claes và cộng sự, 2008). Một chế độ phân liều hàng ngày đã được phê duyệt cho tadalafil như một lịch trình điều trị thay thế nhằm mang lại cho bệnh nhân sự tiện lợi lớn hơn trong việc tiến hành giao hợp tình dục trong khi sử dụng chất này (Porst và cộng sự, 2006; Shabsigh và cộng sự, 2010).
Sự tối ưu hóa hiệu ứng cho tất cả các chất ức chế PDE5 cũng được đạt được bằng cách áp dụng kích thích tình dục một cách đúng đắn như một điều kiện tiên quyết cho sự giải phóng nitric oxide, bằng cách giảm lượng thức ăn nạp vào vốn có thể làm trì hoãn sự hấp thu thuốc, bằng cách tăng phân liều thuốc khi cần thiết, và bằng cách lặp lại các nỗ lực thử thuốc một vài lần (lên đến 9 hoặc 10 lần thử sẽ mang lại xác suất thành công tối đa) (Barada, 2003; McCullough và cộng sự, 2002; Shindel, 2009). Việc sửa chữa hoặc cải thiện các tình trạng sức khỏe bất lợi (ví dụ: kiểm soát đường huyết, kiểm soát rối loạn lipid máu, liệu pháp thay thế androgen) vốn ảnh hưởng đến hiệu quả của thuốc, cũng đã được chứng minh là có tiềm năng mang lại lợi ích (Guay, 2003; Sadovsky và cộng sự, 2009). Như một bằng chứng về hiệu quả điều trị, sự hài lòng của bệnh nhân và bạn tình đối với liệu pháp (như được chỉ ra đối với sildenafil) đã được chứng minh rõ ràng (Montorsi và Althof, 2004). Sự chấp nhận dưới mức tối ưu hoặc thiếu sự tuân thủ dài hạn với liệu pháp (lên đến 47% bệnh nhân) đã được báo cáo, điều này có thể chỉ ra ảnh hưởng của các yếu tố tâm lý xã hội hoặc các thách thức của một sự điều trị đòi hỏi phân liều lặp lại (Al-Shaiji và Brock, 2009; Seftel, 2002). Hiện có những bằng chứng gây tranh cãi về việc kết hợp testosterone và các chất ức chế PDE5 có thể cải thiện đáp ứng với liệu pháp ức chế PDE5 (Greco và cộng sự, 2006; Spitzer và cộng sự, 2012, 2013). Một sự kết hợp giữa liều hàng ngày 5 mg tadalafil (tác dụng kéo dài) với 50 mg sildenafil (tác dụng ngắn) có thể được sử dụng ở các bệnh nhân bị ED mức độ nặng mà không làm tăng các tác dụng phụ (Cui và cộng sự, 2015).
Bệnh nhân sử dụng các chất ức chế PDE5 nên được tư vấn một cách thấu đáo liên quan đến các sự thận trọng (Hộp 69.1). Sự an toàn tim mạch khi sử dụng nhóm hợp chất này đã được chứng minh tốt, mặc dù cần phải nhấn mạnh rằng dựa trên các nguy cơ tim mạch của hoạt động tình dục và tiềm năng xảy ra các tương tác thuốc bất lợi với liệu pháp này, việc đánh giá và ổn định nguy cơ tim mạch nên được cân nhắc cho tất cả nam giới trước khi thiết lập liệu pháp ức chế PDE5. Các nghiên cứu có kiểm soát và sau tiếp thị liên quan đến các chất này đã chỉ ra rằng chúng không gây ra một sự gia tăng trong tỷ lệ nhồi máu cơ tim hoặc tỷ lệ tử vong khi so sánh với các tỷ lệ kỳ vọng trong các quần thể kiểm chứng nghiên cứu (Hellstrom, 2007; Jackson và cộng sự, 2006a,b; Nehra, 2009). Ngoài ra, các bệnh nhân đã biết có bệnh động mạch vành hoặc suy tim nhận các chất ức chế PDE5 đã không biểu hiện tình trạng thiếu máu cục bộ tồi tệ hơn, co thắt mạch vành, hoặc động học mạch máu tồi tệ hơn trên nghiệm pháp gắng sức hoặc thông tim. Sự thận trọng được khuyên cho việc sử dụng các chất ức chế PDE5 ở các bệnh nhân có các tình trạng nhất định: hẹp van động mạch chủ, tắc nghẽn đường ra thất trái, hạ huyết áp và giảm thể tích tuần hoàn. Các chất này có một hiệu ứng tối thiểu trên khoảng QTc (Morganroth và cộng sự, 2004). Vardenafil trong số các chất ức chế PDE5 không được khuyến cáo ở các bệnh nhân uống thuốc chống loạn nhịp tuýp 1A (ví dụ: quinidine hoặc procainamide) hoặc thuốc chống loạn nhịp tuýp 3 (ví dụ: sotalol hoặc amiodarone) hoặc ở các bệnh nhân có hội chứng QT kéo dài bẩm sinh.
Sử dụng nitrate dưới bất kỳ hình thức nào (ví dụ: nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, isosorbide dinitrate, các chế phẩm nitrate khác được sử dụng để điều trị đau thắt ngực, amyl nitrite và các chất "poppers" amyl nitrate) đại diện cho một chống chỉ định tuyệt đối. Việc sử dụng các nitrate trong quá khứ, nghĩa là, nhiều hơn 2 tuần trước khi sử dụng các chất ức chế PDE5, không được cân nhắc là một chống chỉ định. Nếu đau thắt ngực xảy ra trong suốt hoạt động tình dục khi đang sử dụng một chất ức chế PDE5, bệnh nhân nên ngừng hoạt động này và tìm kiếm sự chăm sóc khẩn cấp ngay lập tức. Họ nên thông báo cho nhân viên y tế rằng một chất ức chế PDE5 đã được uống và nên tránh sử dụng nitroglycerin trong một khoảng thời gian 24 giờ đối với sildenafil và vardenafil và 48 giờ đối với tadalafil (Cheitlin và cộng sự, 1999). Nếu nhồi máu cơ tim cấp tính xảy ra cùng với việc sử dụng các chất ức chế PDE5, các liệu pháp thông thường, với ngoại lệ của các nitrate thực thể, có thể được sử dụng. Nếu hạ huyết áp là kết quả từ việc sử dụng chất ức chế PDE5, bệnh nhân nên được đặt trong tư thế Trendelenburg và truyền dịch tĩnh mạch cùng với việc sử dụng các chất đồng vận $\alpha$-adrenergic (ví dụ: phenylephrine) khi cần thiết. Hạ huyết áp kháng trị lệnh cho việc sử dụng bơm đối xung trong động mạch chủ, như được quy định bởi các hướng dẫn của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Không có chất giải độc dược lý nào cho tương tác chất ức chế PDE5/nitrate tồn tại. Sự thận trọng được khuyên khi các chất ức chế PDE5 được sử dụng đồng thời với các chất chẹn $\alpha$-adrenergic, vì cả hai chất đều là các chất giãn mạch có hiệu ứng làm hạ huyết áp.
Các tác dụng phụ được quan sát thấy với liệu pháp ức chế PDE5 bao gồm đau đầu (7% đến 16%), khó tiêu (4% đến 10%), đỏ bừng mặt (4% đến 10%), đau cơ/đau lưng (0 đến 3%), nghẹt mũi (3% đến 4%) và các rối loạn thị giác (ví dụ: sợ ánh sáng, nhìn màu xanh) (0 đến 3%). Các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng đã ghi nhận rằng tác dụng phụ đỏ bừng mặt và thị giác phổ biến hơn ở các bệnh nhân nhận sildenafil hoặc vardenafil, trong khi đau lưng/đau cơ phổ biến hơn ở các bệnh nhân nhận tadalafil. Các biến cố này đã được tìm thấy là nhẹ và giảm dần theo thời gian, và các tác dụng phụ chỉ thúc đẩy sự ngừng thuốc ở một số ít bệnh nhân (Hellstrom, 2007; Porst và cộng sự, 2013).
Mối bận tâm đã được đặt ra với liệu pháp ức chế PDE5 liên quan đến sự phát triển của bệnh lý thần kinh thị giác trước không do viêm động mạch (NAION), vốn có thể gây mù lòa, mặc dù một vài tổng quan hệ thống về sự an toàn của nhóm hợp chất này đã không chỉ ra một nguy cơ gia tăng của NAION hoặc các biến cố bất lợi về mắt khác liên quan với việc sử dụng chúng (Laties, 2009; Porst và cộng sự, 2013). Các bệnh nhân bị ảnh hưởng trong các báo cáo sau tiếp thị có khả năng mang các yếu tố nguy cơ gây mù lòa bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng lipid máu. Tại thời điểm này, bất chấp sự vắng mặt của một mối liên kết được chứng minh giữa việc sử dụng chất ức chế PDE5 và các rối loạn mắt nghiêm trọng, các bác sĩ nên tiếp tục khuyên bệnh nhân ngừng sử dụng các chất ức chế PDE5 và tìm kiếm sự chú ý y tế ngay lập tức như một biện pháp an toàn trong biến cố bị mất thị lực đột ngột (Laties, 2009; Porst và cộng sự, 2013).
Một vài cuộc khảo sát đã giải quyết mối quan hệ có thể có giữa việc sử dụng chất ức chế PDE5 và nguy cơ gia tăng đối với các ung thư da, đặc biệt là u hắc tố ác tính (melanoma) (Lian Y và cộng sự, 2016; Loeb và cộng sự, 2015). Tuy nhiên, các lỗi thiết kế nghiên cứu và các yếu tố gây nhiễu từ sự giám sát y tế gia tăng ở những người sử dụng chất ức chế PDE5 làm hạn chế bất kỳ mối quan hệ nguy cơ mang tính kết luận nào. Các cân nhắc tương tự về một mối quan hệ nguy cơ đối với sự tái phát ung thư tuyến tiền liệt cũng đã bị bác bỏ (Gallina và cộng sự, 2015; Loeb và cộng sự, 2016).
Sự quan tâm đến việc mở rộng sử dụng các chất ức chế PDE5 vượt ra ngoài vai trò gây cương theo nhu cầu, mà áp dụng chúng cho việc phục hồi hoặc duy trì sức sống tự nhiên của dương vật đối mặt với một trạng thái bệnh lý hoặc tình trạng liên quan đến ED đã được khảo sát. Đề xuất này đã được cân nhắc đặc biệt trong bối cảnh lâm sàng của phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn và đã được giới thiệu như một chiến lược điều trị được gọi là "phục hồi chức năng dương vật" (penile rehabilitation), trong đó các thuốc được uống theo một lịch trình đều đặn để thúc đẩy sự phục hồi của chức năng cương dương tự phát. Hiện tại, vai trò này vẫn chưa rõ ràng, do các thử nghiệm lâm sàng (nghĩa là ngẫu nhiên có kiểm chứng) được thiết kế và tiến hành tốt trong bối cảnh lâm sàng này còn hạn chế (Mulhall và cộng sự, 2013). Trong một thử nghiệm ủng hộ liên quan đến việc điều trị bằng sildenafil trong 36 tuần bắt đầu từ 4 tuần sau phẫu thuật, 27% bệnh nhân sử dụng chất này đã phục hồi các sự cương cứng được định nghĩa là "đủ tốt cho hoạt động tình dục" so với 4% bệnh nhân dùng giả dược tại thời điểm khoảng 1 năm sau phẫu thuật (Padma-Nathan và cộng sự, 2008). Tuy nhiên, trong một thử nghiệm khác liên quan đến vardenafil trong 9 tháng theo chế độ hoặc theo nhu cầu hoặc hàng ngày bắt đầu từ 14 ngày sau phẫu thuật, sự phục hồi cương cứng không có sự khác biệt ở các bệnh nhân sử dụng vardenafil bằng bất kỳ hình thức sử dụng nào hoặc giả dược tại thời điểm khoảng 1 năm sau phẫu thuật (Montorsi và cộng sự, 2008). Một thử nghiệm khác ngẫu nhiên hóa bệnh nhân vào việc sử dụng sildenafil hàng đêm hoặc theo nhu cầu trong 12 tháng với một khoảng thời gian thải thuốc (washout) 1 tháng đã chỉ ra rằng sự phục hồi cương cứng không khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân (Pavlovich và cộng sự, 2013). Ngược lại, một nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng sildenafil được sử dụng hàng ngày trong 6 tháng đã cải thiện chức năng tình dục ở nam giới trải qua xạ trị; các kết quả tại 12 tháng cho thấy 73% bệnh nhân dùng sildenafil so với 50% bệnh nhân dùng giả dược có ED mức độ nhẹ hoặc không bị ED (Zelefsky và cộng sự, 2014). Các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng trong các bối cảnh ED khác đã thất bại trong việc chỉ ra sự cải thiện chức năng cương dương tự nhiên dai dẳng sau khi ngừng các chế độ liên tục của liệu pháp ức chế PDE5 (Burnett và cộng sự, 2009; Zumbe và cộng sự, 2008).
Ý niệm về việc kết hợp các chất ức chế PDE5 với các liệu pháp ED khác chẳng hạn như các liệu pháp dược lý dương vật có hoạt tính mạch máu đã được đề xuất (Lau và cộng sự, 2006; McMahon và cộng sự, 2006). Chiến lược này được xem là sử dụng "ngoài nhãn" (off-label), và các sự thận trọng lâm sàng được khuyên. Các Chất Đối Kháng Thụ Thể alpha-Adrenergic. Phentolamine mesylate là một chất đối kháng thụ thể alpha-adrenergic không đặc hiệu với ái lực tương đồng cho việc chẹn các thụ thể alpha_1 và alpha_2-adrenergic. Chế độ hành động của nó được giả định là tạo ra sự thư giãn cơ trơn thể hang bằng cách chẹn thụ thể alpha_1-adrenergic hậu synáp (kháng cương) (Juenemann và cộng sự, 1986). Các thử nghiệm lâm sàng đã gợi ý một tỷ lệ hiệu quả ở nam giới bị ED mức độ tối thiểu là khoảng 40% (Goldstein, 2000). Thuốc được cân nhắc là tương đối an toàn; ít hơn 10% bệnh nhân sử dụng liều lượng 40-mg trải qua các tình trạng đau đầu, đỏ bừng mặt, hoặc nghẹt mũi. Tuy nhiên, cần có cuộc khảo sát sâu hơn trước khi xác định liệu nó có tạo ra các đáp ứng cương cứng có chất lượng đủ cho giao hợp tình dục đáng tin cậy hay không, đặc biệt là ở nam giới bị ED mức độ nặng hơn.
Yohimbine hydrochloride (Yocon), một alkaloid indolalkylamine có nguồn gốc từ vỏ của cây yohimbe, được báo cáo là tạo ra các hiệu ứng trung ương trên sự điều hòa cương cứng dương vật, hoạt động như một chất đối kháng thụ thể alpha_2-adrenergic (Clark, 1991; Giuliano và Rampin, 2000). Ban đầu được đề xuất là một chất gây cương và kích dục, thuốc đã được khảo sát như một phương pháp điều trị ED đích thực. Nó được kê đơn theo quy ước đường uống tại liều lượng 5,4 mg ba lần hàng ngày với sự quan sát cải thiện trong suốt ít nhất một tháng. Một phân tích gộp của tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm chứng bằng giả dược liên quan đến yohimbine đã gợi ý một hiệu ứng vượt trội cho thuốc so với giả dược (Ernst và Pittler, 1998). Tuy nhiên, thuốc dường như không giúp giao hợp tình dục thành công tốt hơn giả dược ở nam giới có ED thực thể được xác nhận (Montague và cộng sự, 1996; Teloken và cộng sự, 1998). Các tác dụng bất lợi dường như tương đối ít gặp nhưng bao gồm tăng huyết áp, lo âu, nhịp tim nhanh và đau đầu. Mặc dù yohimbine có thể được dung nạp tốt, các kết quả khiêm tốn của nó gợi ý rằng nó có thể được giới hạn tốt nhất cho nam giới có ED do tâm lý (Porst và cộng sự, 2013).
Các Chất Đồng Vận Dopaminergic: Apomorphine (Uprima, TAP Pharmaceutical Products, Lake Forest, IL) là một chất dopaminergic hoạt hóa các thụ thể D1 và D2 tại cấp độ trung ương bên trong nhân cận thất của não, chỉ ra mức độ liên quan đặc biệt của nó trong việc điều trị nam giới bị ED do tâm lý (Lal và cộng sự, 1987). Thuốc được sử dụng dưới dạng ngậm dưới lưỡi với khoảng liều lượng 2, 4 và 6 mg, và nó không có hiệu quả cương dương nếu bị nuốt xuôi (Heaton, 2000). Nó có sự khởi phát tác dụng nhanh chóng, với thời gian trung bình để đạt cương cứng là 12 phút. Apomorphine đạt được nồng độ huyết tương tối đa trong 50 phút, mặc dù cửa sổ cơ hội của nó kéo dài trong khoảng 2 giờ từ khi sử dụng. Trong các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến nam giới bị ED thuộc các mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân khác nhau, thuốc đã đạt được tỷ lệ giao hợp tình dục thành công là 50,6% tại liều lượng 4-mg so với tỷ lệ giả dược là 33,8% (Heaton, 2000). Các tác dụng phụ bao gồm buồn nôn (16,9%), chóng mặt (8,3%), ngáp (7,9%), buồn ngủ (5,8%), đổ mồ hôi (5%) và nôn mửa (3,7%). Ngất đã xảy ra ở 0,6% bệnh nhân sử dụng thuốc tại liều lượng khuyến cáo cao nhất, và điều này đi kèm với một triệu chứng báo trước bao gồm buồn nôn, nôn mửa, đổ mồ hôi, chóng mặt và choáng váng nhưng không có hệ quả tim mạch. Các tác dụng phụ được giảm thiểu khi bệnh nhân được chỉnh liều từ các liều lượng cao hơn xuống thấp hơn. Thuốc đã đạt được sự phê duyệt quản lý cho việc thương mại hóa bởi các cơ quan quản lý Châu Âu vào đầu năm 2001, nhưng nó chưa được phê duyệt như vậy tại Hoa Kỳ.
Các Chất Đồng Vận Thụ Thể Melanocortin: Các chất tương tự melanocortin (ví dụ: melanotan II, PT-141) đã được nghiên cứu chỉ ra hiệu quả trong việc cảm ứng các đáp ứng cương cứng trong các thử nghiệm lâm sàng sớm (Diamond và cộng sự, 2004; Wessells và cộng sự, 2000). Các thuốc này hoạt động trung ương tại các thụ thể melanocortin-4, vốn đã được lồng ghép trong việc kiểm soát lượng thức ăn nạp vào và sự tiêu hao năng lượng cũng như điều hòa chức năng cương dương và hành vi tình dục. Đỏ bừng mặt và buồn nôn đã được báo cáo như các tác dụng phụ. Các thuốc chưa đạt được sự phê duyệt quản lý cho việc điều trị ED.
Các Chất Tác Động Thụ Thể Serotonin: Trazodone (Desyrel) là một chất chống trầm cảm vốn đã có liên quan đến chứng cương cứng dương vật kéo dài (priapism), thúc đẩy cuộc khảo sát "ngoài nhãn" của nó như một phương pháp điều trị khả thi cho ED (Lal và cộng sự, 1990). Nó được ngụ ý hoạt động thông qua các cơ chế tại cấp độ tủy sống với nhiều hiệu ứng serotonergic (Allard và Giuliano, 2001). Chất chuyển hóa có hoạt tính của trazodone đóng vai trò như một chất đồng vận của thụ thể thuận cương 5-HT2C thông qua sự ức chế tái hấp thu, với một số ái lực cho thụ thể 5-HT2A, mặc dù nó cũng có thể hoạt động như một chất đối kháng của các thụ thể kháng cương 5-HT1A (Andersson và Wagner, 1995). Các đánh giá nghiêm túc đã không chỉ ra hiệu quả lâm sàng vượt quá các đáp ứng giả dược trong việc gợi ra sự cương cứng dương vật (Costabile và Spevak, 1999). Dựa trên các tác dụng phụ tiềm tàng của nó (nghĩa là buồn ngủ, buồn nôn, nôn mửa, các thay đổi huyết áp, bí tiểu và chứng cương dương vật kéo dài) và sự thiếu hụt hiệu ứng nói chung, thuốc này dường như có một vai trò hạn chế cho việc điều trị ED.
Các Liệu Pháp Đường Uống Khác: Các khả năng bổ sung cho điều trị đường uống của ED, bao gồm L-arginine (tiền chất amino acid của nitric oxide), L-dopa (tiền chất dopamine), limaprost (prostaglandin E1) và naltrexone (chất đối kháng opioid), đã được đề xuất (Burnett, 1999). Mỗi chất này có một cơ chế hành động hợp lý để cảm ứng sự cương cứng. Tuy nhiên, chúng vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ và vai trò lâm sàng của chúng vẫn chưa rõ ràng (Porst và cộng sự, 2013).
Tiêm Vào Thể Hang
Sự phát hiện vào năm 1982 rằng các chất có hoạt tính mạch máu, được phân phối bằng cách tiêm vào dương vật, có thể cảm ứng các sự cương cứng được ghi nhận với việc khởi động phong trào hướng tới các liệu pháp y khoa cho việc điều trị ED (Virag, 1982; Zorgniotti, 1985). Kể từ thời điểm đó, đã có một sự bùng nổ của nghiên cứu khoa học cơ bản và lâm sàng dẫn đến việc phát triển và sử dụng các thuốc có hoạt tính mạch máu được sử dụng tại chỗ khác nhau có các cơ chế hành động dẫn đến sự thư giãn cơ trơn thể hang. Mặc dù một loạt các thuốc đã được khảo sát cho mục đích này, ba loại thuốc được sử dụng đều đặn trong thực hành lâm sàng: alprostadil, papaverine và phentolamine (Bảng 69.8). Những chất này đã được sử dụng lâm sàng dưới dạng một chất đơn độc (nghĩa là liệu pháp đơn chất) hoặc trong các sự kết hợp khác nhau (ví dụ: bimix, trimix). Liệu pháp kết hợp cung cấp một cơ chế hiệp đồng của các chất có hoạt tính mạch máu để gợi ra các đáp ứng cương cứng tối đa, đặc biệt ở các bệnh nhân đã thất bại với liệu pháp đơn chất (Bennett và cộng sự, 1991; Floth và Schramek, 1991; Khera và Goldstein, 2011; Porst và cộng sự, 2013; Zorgniotti và Lefleur, 1985). Phương án thay thế này cũng có thể được sử dụng để giảm thiểu các tác dụng phụ của một chất nhất định (ví dụ: đau dương vật liên quan đến alprostadil).
BẢNG 69.8 Các liệu pháp dược lý tiêm vào thể hang
| TÊN THƯƠNG MẠI | THUỐC | LIỀU LƯỢNG | HIỆU QUẢ (GIAO HỢP) |
| Caverject | Alprostadil (Prostin VR) | 5–40 µg/mL | ≈70% |
| Viradal/Edex | Alprostadil (Prostin VR) | 5–40 µg/mL | ≈70% |
| Bimix | Alprostadil + phentolamine | 20 µg/mL + 0.5 mg/mL | ≈90% |
| Bimix Androskat (EU) | Papaverine + phentolamine | 30 mg/mL + 0.5 mg/mL | ≈90% |
| Trimix | Alprostadil + papaverine + phentolamine | 10 µg/mL + 30 mg/mL + 1.0 mg/mL | ≈90% |
| Invicorp | VIP + phentolamine | NA | ≈80% |
EU, Liên minh Châu Âu; NA, không sẵn có; VIP, vasoactive intestinal polypeptide (polypeptide đường ruột có hoạt tính mạch máu).
Một quy tắc chung là bắt đầu với một liều nhỏ thuốc, đặc biệt ở các bệnh nhân có các hình thức ED không do mạch máu. Việc đào tạo và giáo dục tự tiêm tại phòng khám được khuyến cáo trước khi tiêm tại nhà, và cơ hội này cũng có thể được sử dụng để chỉnh liều thuốc hướng tới một liều lượng vốn mang lại một sự cương cứng có độ cứng đầy đủ cho giao hợp tình dục một cách an toàn dẫu vậy kéo dài không quá một giờ (Bénard và Lue, 1990; Fallon, 1995). Việc so sánh các cách tiếp cận theo kinh nghiệm và dựa trên nguy cơ đối với liệu pháp tiêm vào thể hang đã tìm thấy không có các sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong sự hài lòng của bệnh nhân, các kết cục, hoặc các biến chứng giữa hai nhóm (Bernie và cộng sự, 2017). Liệu pháp bị chống chỉ định cho nam giới có sự không ổn định về tâm lý, một tiền sử hoặc nguy cơ cho chứng cương dương vật kéo dài, các tiền sử bệnh lý đông máu nghiêm trọng hoặc bệnh tim mạch không ổn định, sự khéo léo của bàn tay bị giảm (mặc dù bạn tình có thể được đào tạo trong kỹ thuật tiêm), và việc sử dụng các chất ức chế monoamine oxidase (do nguy cơ kích phát một cuộc khủng hoảng tăng huyết áp đe dọa tính mạng trong biến cố một chất đồng vận alpha-adrenergic tiêm vào thể hang được sử dụng để đảo ngược một đợt cương cứng kéo dài) (Sharlip, 1998).
Alprostadil: Alprostadil (Prostin VR) là một hình thức tổng hợp của một acid béo tự nhiên, prostaglandin E1, vốn gắn kết với các thụ thể đặc hiệu trên các tế bào cơ trơn và hoạt hóa adenylate cyclase nội bào để sản xuất cAMP, điều này đến lượt nó cảm ứng sự thư giãn mô thông qua một hệ thống chất truyền tin thứ hai (Palmer và cộng sự, 1994). Nó hiện tại là thuốc dạng tiêm duy nhất được FDA phê duyệt cho ED, và nó được tiếp thị cho mục đích này dưới các tên thương mại Caverject (Pfizer, New York, NY) và Viradel/Edex (Schwarz Pharma, Milwaukee, WI) (Buvat và cộng sự, 1998; Linet và Ogrinc, 1996; Porst, 1996). Sau khi tiêm vào thể hang, thuốc được chuyển hóa tại chỗ đến 96% trong vòng 60 phút và không đi vào tuần hoàn ngoại biên một cách đáng kể (van Ahlen và cộng sự, 1994). Tại các liều lượng 10 đến 20 µg, alprostadil tạo ra các sự cương cứng hoàn toàn ở 70% đến 80% bệnh nhân bị ED (Khera và Goldstein, 2011; Linet và Neff, 1994; Porst và cộng sự, 2013). Các tác dụng phụ phổ biến nhất của điều trị là đau tại vị trí tiêm hoặc trong suốt quá trình cương cứng (ở 11% bệnh nhân), khối máu tụ/bầm tím (1.5%), cương cứng kéo dài/chứng cương dương vật kéo dài (1% đến 5%), và các tổn thương xơ hóa dương vật (2%) (Linet và Ogrinc, 1996). Các ưu điểm nhận thức được của alprostadil cho liệu pháp dược lý tiêm vào thể hang so với các chất khác là tỷ lệ xảy ra thấp hơn của cương cứng kéo dài, các tác dụng phụ hệ thống và sự xơ hóa dương vật. Các nhược điểm bao gồm một tỷ lệ xảy ra cao hơn của cương cứng đau và chi phí cao hơn, và sau khi hoàn nguyên thành chất lỏng từ bột, alprostadil có một thời gian bán thải bị rút ngắn nếu không được làm lạnh.
Papaverine: Papaverine, một alkaloid được phân lập từ cây thuốc phiện, là một chất ức chế PDE không đặc hiệu vốn ngăn chặn sự thoái biến của cAMP và cGMP để các nucleotide vòng này tích lũy trong các tế bào cơ trơn, từ đó thúc đẩy sự thư giãn mô một cách gia tăng (Kukovetz và cộng sự, 1975). Hợp chất cũng chẹn các kênh canxi phụ thuộc điện thế dọc theo vách màng, từ đó cản trở dòng canxi đi vào tế bào, một quy trình được biết là kích hoạt sự co thắt cơ trơn (Brading và cộng sự, 1983; Sunagane và cộng sự, 1985). Papaverine được chuyển hóa ở gan, và thời gian bán thải huyết tương là 1 đến 2 giờ. Hiệu quả chung của nó trong việc thúc đẩy cương cứng dương vật sau khi sử dụng vào thể hang là khoảng 60% (Porst và cộng sự, 2013). Thuốc rẻ tiền và ổn định tại nhiệt độ phòng. Tuy nhiên, các nhược điểm bao gồm các sự gia tăng enzyme gan thường được quan sát thấy, nguy cơ chứng cương dương vật kéo dài (lên đến 35%), và nguy cơ xơ hóa dương vật (1% đến 33%), những điều đã dẫn đến sự từ bỏ nó như một liệu pháp đơn chất (Fallon, 1995; Lakin và cộng sự, 1990; Moemen và cộng sự, 2004; Porst, 1996).
Phentolamine: Ngoài vai trò đường uống đối với liệu pháp ED, phentolamine mesylate được áp dụng quen thuộc hơn như một chất tiêm vào thể hang. Mặc dù hiệu ứng gây cương của nó được trung gian bằng cách chẹn thụ thể $\alpha_1$-adrenergic hậu synáp (kháng cương) (Sironi và cộng sự, 2000), do sự ức chế tiềm tàng của nó đối với thụ thể $\alpha_2$-adrenergic tiền synáp (điều này cản trở sự tái hấp thu norepinephrine), hiệu ứng giãn mô của thuốc cho sự cương cứng dương vật được tin là bị đối kháng (Juenemann và cộng sự, 1986). Hiệu ứng kép này của thuốc có khả năng giải thích cho sự thành công hạn chế của nó khi được sử dụng vào thể hang như một chất đơn độc (Blum và cộng sự, 1985). Nó có một thời gian bán thải huyết tương ngắn (30 phút). Các tác dụng phụ phổ biến liên quan với thuốc bao gồm hạ huyết áp hệ thống, nhịp tim nhanh phản xạ, nghẹt mũi và khó chịu đường tiêu hóa.
Vasoactive Intestinal Polypeptide: Vasoactive intestinal polypeptide (VIP), một hormone có 28 amino acid ban đầu được phân lập từ ruột non, đã được đề xuất từ sớm để trở thành chất điều hòa không adrenergic không cholinergic (NANC) khó nắm bắt của sự cương cứng dương vật do các hiệu ứng giãn mạch mạnh mẽ của nó trong các mô khác nhau (Adaikan và cộng sự, 1686). Cơ chế hành động của nó trong cơ trơn được đạt được thông qua sự gắn kết thụ thể protein đặc hiệu và hoạt hóa adenylate cyclase, từ đó thúc đẩy sự tổng hợp cAMP và sự thư giãn mô sau đó (Anderson và Wagner, 1995). Thuốc đã có các hiệu ứng gây thất vọng khi được sử dụng đơn độc, mặc dù khi được kết hợp riêng biệt với các thuốc khác chẳng hạn như papaverine và phentolamine, các đáp ứng cương cứng đã được gợi ra (Dinsmore và Wyllie, 2008; Kiely và cộng sự, 1989). VIP, trong sự kết hợp với phentolamine (Invicorp), hiện đang được tìm kiếm cho sự phê duyệt quản lý tại Hoa Kỳ.
Các Viên Đặt Qua Niệu Đạo
Sự sử dụng các thuốc có hoạt tính mạch máu qua kênh niệu đạo của dương vật đã được giới thiệu với hy vọng mang lại một quy trình ít xâm lấn hơn các mũi kim tiêm vào thể hang để cảm ứng sự cương cứng dương vật. Kỹ thuật này dựa trên sự hấp thu của thuốc qua lớp lót niêm mạc vào thể xốp xung quanh, với sự đi qua các kênh mạch máu nhỏ vào các thể erectile chính, các thể hang. Sự chuyển giao thuốc từ niệu đạo đến mô thể hang thay đổi tùy theo nam giới theo sự biến đổi giải phẫu. Sau một thử nghiệm ban đầu, vốn đã chứng minh rằng prostaglandin E2 có hiệu quả trong việc cảm ứng sự cương phồng hoàn toàn ở 30% bệnh nhân và cương phồng một phần ở 40% bệnh nhân (Wolfson và cộng sự, 1993), một công thức tổng hợp của prostaglandin E1 đã được phát triển và FDA đã phê duyệt nó vào tháng 11 năm 1996 dưới dạng MUSE (Medicated Urethral System for Erection; MEDA Pharmaceuticals, Somerset, NJ) (Hellstrom và cộng sự, 1996; Padma-Nathan và cộng sự, 1997). MUSE sử dụng một viên đặt được đưa vào lỗ mở niệu đạo vốn phân phối một viên nén bán rắn ($1 \times 3\text{ mm}$) của alprostadil (các liều 125-, 250-, 500- và 1000-µg) vào đoạn xa niệu đạo (3 cm từ lỗ tiểu ngoài). Một số quy trình kỹ thuật tối ưu hóa sự thành công của điều trị bao gồm việc lắng đọng và phân phối bằng tay thuốc vào dương vật một cách đúng đắn và việc bệnh nhân duy trì ở tư thế thẳng đứng trong một vài phút sau khi áp dụng nó. Việc đào tạo tại phòng khám và theo dõi đáp ứng ban đầu có thể mang lại các ưu điểm cho việc tối ưu hóa kỹ thuật và thực hiện các sự điều chỉnh liều trước khi thực hiện điều trị tại nhà.
Một tỷ lệ đáp ứng cuối cùng được tính toán cho MUSE là khoảng 50%, và trong số những người đáp ứng khoảng 70% các lần sử dụng dẫn đến giao hợp tình dục (Guay và cộng sự, 2000; Hellstrom và cộng sự, 1996; Khera và Goldstein 2011; Padma-Nathan và cộng sự, 1997; Porst và cộng sự, 2013). Việc sử dụng kết hợp một vòng thắt dương vật có thể điều chỉnh (ACTIS) đã được thiết kế và đã được phê duyệt bởi FDA để tăng cường sự giữ lại tại chỗ và hiệu ứng của thuốc (Lewis, 2000). Một thuốc đặt niệu đạo bimix bao gồm alprostadil và chất đối kháng $\alpha_1$-adrenergic prazosin (ALIBRA) đã được giới thiệu và trong một thử nghiệm đa trung tâm của gần 400 bệnh nhân đã được chỉ ra làm tăng tỷ lệ đáp ứng tại nhà cho giao hợp tình dục thành công từ 47% với alprostadil đơn thuần lên đến 70% với ALIBRA (Qureshi, 2001).
Liệu pháp qua niệu đạo được nhận thức là có một vai trò thích hợp, liên quan đến hiệu quả kém hơn của nó đối với các chất ức chế PDE5 và liệu pháp tự tiêm vào thể hang (Khera và Goldstein, 2011; Porst và cộng sự, 2013). Các chỉ định chính cho liệu pháp này là các bệnh nhân không đáp ứng với các chất ức chế PDE5 do tổn thương nguồn cung cấp thần kinh dương vật tự chủ (ví dụ: phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt triệt căn, cắt bàng quang và chấn thương) hoặc những người muốn sử dụng liệu pháp trong sự kết hợp với các chất ức chế PDE5. Một chỉ định hiếm gặp khác cho liệu pháp qua niệu đạo là các bệnh nhân than phiền về một hội chứng quy đầu mềm (lạnh), vốn có thể xảy ra sau khi đặt thể hang nhân tạo dương vật hoặc như một thực thể lâm sàng (Porst và cộng sự, 2013).
Các tác dụng phụ phổ biến nhất của MUSE bao gồm đau niệu đạo sinh dục tại chỗ (khoảng một phần ba bệnh nhân) và chảy máu niệu đạo nhẹ (5%) (Guay và cộng sự, 2000; Padma-Nathan và cộng sự, 1997). Các biến chứng khác như hạ huyết áp (3%), chóng mặt (4%) và chứng cương dương vật kéo dài (0.1%) cũng đã được quan sát thấy. MUSE bị chống chỉ định ở các bệnh nhân đã biết có sự quá mẫn với alprostadil, giải phẫu dương vật bất thường và các tình trạng làm tăng nguy cơ chứng cương dương vật kéo dài. MUSE dường như an toàn cho các bạn tình nữ, chỉ tạo ra một tỷ lệ xảy ra 5.8% của cảm giác nóng rát hoặc ngứa âm đạo, mặc dù nó không nên được sử dụng mà không có bao cao su cho giao hợp với một phụ nữ mang thai.
Liệu Pháp Dược Lý Qua Da/Tại Chỗ
Ý niệm áp dụng các thuốc có hoạt tính mạch máu trực tiếp lên bề mặt của dương vật là nhất quán với sự hấp dẫn chung của nhiều liệu pháp qua da (ví dụ: các loại gel và kem) trong y học dựa trên con đường phân phối của chúng: tính tiện lợi, tính đơn giản và các tác dụng bất lợi hệ thống có giới hạn giả định. Một vài liệu pháp tại chỗ đã được khảo sát cho các phương pháp điều trị ED, mặc dù các trở ngại nhất định đã giới hạn việc sử dụng rộng rãi của chúng. Nitroglycerin, một chất hiến tặng nitric oxide được xây dựng dưới dạng một loại bột nhão 2%, đã được tìm thấy tạo ra sự cương phồng nhưng hiếm khi có độ cứng dương vật đầy đủ cho giao hợp tình dục (Owen và cộng sự, 1989). Hiệu quả kém tương đối này kết hợp với các tác dụng phụ đau đầu của nó cho bệnh nhân và bạn tình sau khi hấp thu và hành động của thuốc như một chất giãn mạch hệ thống mạnh mẽ đã loại trừ việc sử dụng nó trong thực hành lâm sàng. Papaverine, được xây dựng dưới dạng một loại gel, đã được khảo sát nhưng sau đó bị từ bỏ như một phương pháp điều trị ED tại chỗ khi người ta tìm thấy rằng kích thước phân tử lớn của nó (trọng lượng phân tử 376 Da) đã cản trở sự hấp thu qua da của nó (Kim và cộng sự, 1995).
Alprostadil đã là một triển vọng đầy hứa hẹn hơn, chịu sự phát triển thương mại cho sự sử dụng vào quy đầu dương vật trong sự kết hợp với các chất tăng cường phân phối qua da: alprostadil 0.3% trong sự kết hợp với một chất tăng cường thẩm thấu độc quyền, được gọi là Vitaros (Apricus Biosciences, San Diego, CA), và alprostadil được kết hợp với NexACT, được gọi là Alprox-TD (NexMed, Inc., Robbinsville, NJ). Được áp dụng vào trong lỗ tiểu, các chất như vậy trong các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy hiệu quả với các tỷ lệ thâm nhập âm đạo và thành công giao hợp vốn nhỏ nhưng lớn hơn một cách có ý nghĩa so với các tỷ lệ giả dược và gây ra các tác dụng phụ nhỏ của cảm giác nóng rát hoặc ấm áp tại vị trí cụ thể vốn tương đồng với các tỷ lệ giả dược (Goldstein và cộng sự, 2001; McMahon, 2002; McVary và cộng sự, 1999; Padma-Nathan và Yeager, 2006; Porst và cộng sự, 2013; Rooney và cộng sự, 2009). Prostaglandin E1 ethyl ester, vốn là một tiền thuốc của prostaglandin E1, được tin là sở hữu một sự thẩm thấu qua da được cải thiện và ít kích ứng da hơn các chất tăng cường do sự ester hóa của nó (Schanz và cộng sự, 2009). Được áp dụng vào thân dương vật trong các thử nghiệm lâm sàng sớm, loại thuốc này đã đạt được điểm số độ cứng cao hơn một cách có ý nghĩa so với giả dược. Nói chung, liệu pháp qua da với alprostadil có khả năng đáp ứng các vai trò lâm sàng tương tự như vai trò được chỉ định cho liệu pháp dược lý qua niệu đạo. Các thử nghiệm lâm sàng sâu hơn sẽ hữu ích để định nghĩa và thiết lập vị trí của chúng trong việc điều trị ED.
Thiết Bị Y Tế
Ở các bệnh nhân không đáp ứng với hoặc những người từ chối các lựa chọn liệu pháp dược lý có hoạt tính mạch máu đường uống hoặc tại chỗ, liệu pháp thiết bị hút chân không tạo cương có thể được khảo sát thay thế. Nguyên tắc của liệu pháp thiết bị hút chân không tạo cương là tạo ra áp lực âm một cách cơ học xung quanh dương vật để làm phồng nó với máu và sau đó hạn chế dòng máu thoát ra khỏi cơ quan để duy trì hiệu ứng giống cương cứng (Broderick và cộng sự, 1992; Nadig và cộng sự, 1986). Mặc dù việc điều trị không tạo ra một sự cương cứng mang tính sinh lý thực sự và máu phồng chủ yếu bao gồm máu tĩnh mạch (Bosshardt và cộng sự, 1995), hiệu ứng giống với một sự cương cứng bình thường và là đầy đủ cho giao hợp. Một đặc điểm cụ thể là quy đầu dương vật, và không chỉ đơn thuần là các thể hang, được làm phồng với máu bởi việc điều trị, sao cho việc điều trị là có lợi sâu hơn cho các bệnh nhân trải qua tình trạng suy quy đầu (hội chứng quy đầu mềm).
Thiết bị hút chân không tạo cương tiêu chuẩn bao gồm một xi lanh hút bằng nhựa thường trong suốt và nguồn tạo chân không (bơm vận hành bằng tay hoặc bằng pin) trong một mảnh. Nó được đặt trực tiếp trên dương vật đang mềm và được vận hành, và sau khi dương vật được cương lên một vòng thắt hoặc băng thắt đàn hồi được định vị tại gốc dương vật; sau đó chân không được giải phóng và thiết bị được tháo ra (McMahon, 1997; Montague và cộng sự, 1996). Xi lanh có một van giải phóng áp lực được thiết kế để ngăn ngừa chấn thương dương vật từ áp lực âm quá mức. Giao hợp tình dục sau đó có thể diễn ra, mặc dù có khuyến cáo rằng vòng thắt không nên được để nguyên vị trí trong thời gian dài hơn 30 phút. Các thiết bị theo đơn được khuyên và các vòng thắt bằng kim loại hoặc không đàn hồi khác bị chống chỉ định.
Các tỷ lệ hiệu quả cao tới 90% đã được báo cáo cho việc đạt được các sự cương cứng thỏa mãn cho ED liên quan đến các mức độ nghiêm trọng và nguyên nhân thay đổi, nhưng các tỷ lệ hài lòng với thiết bị là thấp hơn, dao động phổ biến từ 30% đến 70% (Hellstrom và cộng sự, 2010; Porst và cộng sự, 2013). Sự giảm sút được báo cáo xảy ra và có thể liên quan đến sự thiếu hụt hiệu quả với các hình thức ED nghiêm trọng hơn, mặc dù các tỷ lệ tiếp tục dài hạn đã dao động lên đến 60% (Porst và cộng sự, 2013). Thành công bị hạn chế ở các bệnh nhân có các bất thường mạch máu nghiêm trọng chẳng hạn như rò rỉ tĩnh mạch đoạn gần hoặc suy động mạch hoặc xơ hóa thứ phát sau chứng cương dương vật kéo dài hoặc nhiễm trùng thể hang nhân tạo (Marmar và cộng sự, 1988). Các sở thích của bệnh nhân cũng quyết định thành công dài hạn. Thiết bị dễ chấp nhận hơn đối với nam giới lớn tuổi trong một mối quan hệ ổn định so với nam giới trẻ tuổi, độc thân. Trong số các kỳ vọng cơ bản của điều trị, bệnh nhân nên được thông tin về sự khó chịu hoặc đau tại chỗ có thể xảy ra liên quan đến băng thắt, một hiệu ứng bản lề (pivoting effect) của dương vật do độ căng phồng chỉ tồn tại ở đoạn xa đối với vị trí của băng thắt, một sự đổi màu tím tái và độ lạnh của dương vật kết quả từ sự tắc nghẽn ngoài cơ thể, và sự mắc kẹt của tinh dịch gây ra bởi sự thắt niệu đạo (Cookson và Nadig, 1993; Sidi và cộng sự, 1990; Witherington, 1989). Các biến chứng phổ biến là nhỏ và bao gồm đau dương vật và tê bì, xuất tinh khó khăn, bầm tím, và các chấm xuất huyết, và các biến chứng lớn (ví dụ: hoại tử da dương vật, giãn tĩnh mạch thể xốp, hoại tử Fournier) là không thường xuyên. Bệnh nhân nhận liệu pháp chống đông (ví dụ: aspirin, warfarin) và bệnh nhân có các rối loạn chảy máu nên sử dụng thiết bị với sự thận trọng (Limoge và cộng sự, 1996). Các sự sử dụng đặc biệt cho liệu pháp này đã được tìm kiếm. Nó đã được kết hợp thành công với các liệu pháp dược lý đường uống, tiêm vào thể hang, và qua niệu đạo để tạo ra các đáp ứng cương cứng (Canguven và cộng sự, 2009; Chen và cộng sự, 1995, 2004; John và cộng sự, 1996; Marmar và cộng sự, 1988). Thiết bị đã làm tăng cường các hiệu ứng cương cứng trong sự hiện diện của một thể hang nhân tạo dương vật bị trục trặc (Korenman và Viosca, 1992; Sidi và cộng sự, 1990). Hơn thế nữa, nó có thể cung cấp một phương tiện để bảo tồn độ đàn hồi của các mô dương vật sau chứng cương dương vật kéo dài hoặc sự tháo bỏ thể hang nhân tạo dương vật (Moul và McLeod, 1989; Soderdahl và cộng sự, 1997) hoặc sau sự sửa chữa phẫu thuật bệnh Peyronie (Yurkanin và cộng sự, 2001), và nó đã được gợi ý để tạo điều kiện cho sự phục hồi cương cứng sau các phương pháp điều trị cho ung thư tuyến tiền liệt (Köhler và cộng sự, 2007; Raina và cộng sự, 2006).
Phẫu Thuật
Các can thiệp phẫu thuật đã luôn phục vụ một vai trò quan trọng trong kho vũ khí của các phương pháp điều trị ED. Chúng thường được áp dụng đối mặt với chấn thương dương vật kết quả từ chấn thương sinh dục hoặc vùng chậu, dị dạng cấu trúc dương vật xảy ra liên hợp với bệnh Peyronie, hoặc có thể là xơ hóa thể hang thứ phát sau chứng cương dương vật kéo dài do thiếu máu cục bộ kéo dài hoặc nhiễm trùng. Chúng cũng được cân nhắc khi liệu pháp y khoa cho ED bị chống chỉ định, không thành công, hoặc không mong muốn.
Phẫu Thuật Đặt Thể Hang Nhân Tạo Dương Vật
Phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo hoặc cấy ghép dương vật là một cơ chế để tạo ra độ cứng dương vật vốn khác biệt với một sự cương cứng được cảm ứng mang tính sinh lý hoặc dược lý. Các thiết bị có thể uốn gập (bán cứng) và có thể bơm phồng (thủy lực) đều hiện sẵn có cho mục đích này. Các chi tiết của lựa chọn điều trị này được trình bày trong Chương 72.
Phẫu Thuật Tái Tưới Máu Mạch Máu Dương Vật
Dựa trên các yêu cầu của dòng máu tới và sự giữ lại của nó trong dương vật để sự cương cứng dương vật xảy ra, các phẫu thuật mạch máu đã được theo đuổi một cách tích cực để tạo điều kiện hoặc khôi phục các quy trình sinh học này.
Tái Tưới Máu Động Mạch: Về mặt khái niệm, phẫu thuật tái tưới máu động mạch được thiết kế để tạo ra dòng máu động mạch tới các thể hang, đến lượt nó giải quyết biểu hiện của ED do động mạch. Một vài quy trình đã được mô tả để đáp ứng mục tiêu này, tương tự tạo ra một sự nối thông của động mạch thượng vị dưới hoặc đến trực tiếp thể hang hoặc đến các ống dẫn mạch máu của dương vật chẳng hạn như động mạch lưng (nghĩa là tái tưới máu), động mạch tĩnh mạch lưng sâu (nghĩa là động mạch hóa), hoặc động mạch tĩnh mạch lưng sâu với sự thắt tĩnh mạch (nghĩa là động mạch hóa với sự tái cấu trúc tĩnh mạch) (Hellstrom và cộng sự, 2010). Thành công của các phẫu thuật này đã biến đổi và phụ thuộc vào sự lựa chọn bệnh nhân cẩn thận. Chụp X-quang mạch máu dương vật được yêu cầu để thiết lập một khiếm khuyết giải phẫu động mạch dương vật, và các nguyên nhân thực thể khác của ED (ví dụ: sự bất toàn tĩnh mạch) vốn làm hạn chế thành công phẫu thuật cần được loại trừ. Theo tài liệu hiện tại, các tiêu chí bao gồm sau đây nên được đáp ứng khi lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật động mạch: tuổi nhỏ hơn 55 tuổi, không hút thuốc, không đái tháo đường, vắng mặt rò rỉ tĩnh mạch, và sự xác nhận X-quang của hẹp động mạch thẹn trong (Hellstrom và cộng sự, 2010; Sohn và cộng sự, 2013). Các tỷ lệ thành công cao nhất được báo cáo ở nam giới trẻ tuổi (nhỏ hơn 30 tuổi) với hẹp động mạch đơn độc sau chấn thương tầng sinh môn hoặc vùng chậu (Babaei và cộng sự, 2009). Các biến chứng của phẫu thuật tái tưới máu động mạch bao gồm tăng máu quy đầu (13%), huyết khối shunt (8%), và thoát vị bẹn (6.5%) (Kawanishi và cộng sự, 2004; Manning và cộng sự, 1998).
Tái Cấu Trúc Tĩnh Mạch: Sự tái cấu trúc tĩnh mạch đã được đề xuất để ngăn chặn dòng máu thoát ra mang tính bệnh lý từ dương vật, một cách dễ hiểu để sửa chữa ED do tĩnh mạch. Hầu hết các quy trình phẫu thuật đã tập trung vào việc thắt hoặc gây tắc các tĩnh mạch dương vật (ví dụ: tĩnh mạch lưng nông, tĩnh mạch lưng sâu, tĩnh mạch trẻ chân hang) hoặc nén các trẻ chân hang dương vật một cách phẫu thuật (ví dụ: gấp/thắt trẻ chân hang, tạo hình quanh thể hang) (Hellstrom và cộng sự, 2010). Thành công với các phẫu thuật này chưa được khẳng định, chủ yếu do các phương pháp không chính xác hoặc thiếu hụt cho việc chẩn đoán và sửa chữa khiếm khuyết giải phẫu có liên quan. Cách tiếp cận phẫu thuật tối ưu vẫn chưa được định nghĩa, và do đó phẫu thuật tái cấu trúc tĩnh mạch hiện tại được cân nhắc là mang tính chất khảo sát (Hellstrom và cộng sự, 2010; Montague và cộng sự, 2005; Sohn và cộng sự, 2013). Các biến chứng được báo cáo của phẫu thuật này bao gồm giảm cảm giác quy đầu, hoại tử da, nhiễm trùng vết thương, cong/ngắn dương vật, và tăng máu quy đầu.
Các Liệu Pháp Kết Hợp
Nhiều bệnh nhân bị ED không đáp ứng một cách có thể chấp nhận được với liệu pháp đơn chất, với các tỷ lệ không đáp ứng được ghi nhận ở tới 40% bệnh nhân (Porst và cộng sự, 2013). Một số bệnh nhân có thể đạt được các đáp ứng điều trị tối ưu bằng cách kết hợp các lựa chọn điều trị. Ngoài ra, có khả năng một tác dụng bất lợi giới hạn liều có liên quan với liệu pháp đơn chất ED sao cho các phương pháp điều trị kết hợp sau đó có thể dường như có lợi. Nhiều sự kết hợp chắc chắn có thể được đề xuất cho điều trị ED. Tài liệu hiện còn mô tả một vài sự kết hợp thành công: tadalafil 5 mg hàng ngày với sildenafil 50 mg theo nhu cầu (Cui và cộng sự, 2015), các chất ức chế PDE5 đường uống với tư vấn tâm lý xã hội (Althof và cộng sự, 2005), các chất ức chế PDE5 đường uống với liệu pháp thay thế testosterone (Greco và cộng sự, 2006; Shabsigh và cộng sự, 2004; Spitzer và cộng sự, 2012, 2013), các chất ức chế PDE5 đường uống với alprostadil qua niệu đạo (Mydlo và cộng sự, 2000; Nehra và cộng sự, 2002), các chất ức chế PDE5 đường uống và liệu pháp dược lý tiêm vào thể hang (McMahon và cộng sự, 1999), các chất ức chế PDE5 đường uống và thiết bị hút chân không tạo cương (Canguven và cộng sự, 2009; Chen và cộng sự, 2004), liệu pháp dược lý tiêm vào thể hang và thiết bị hút chân không tạo cương (Chen và cộng sự, 1995), liệu pháp dược lý qua niệu đạo và thiết bị hút chân không tạo cương (John và cộng sự, 1996), và liệu pháp dược lý qua niệu đạo và phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo dương vật (Benevides và Carson, 2000). Sự thận trọng được khuyên khi khởi đầu liệu pháp kết hợp để quan sát cho các biến chứng tiềm tàng vốn có thể bị trộn lẫn bởi các phương pháp điều trị kết hợp, và các đánh giá tại phòng khám trước khi tiếp tục các phương pháp điều trị tại nhà có thể được cân nhắc để cung cấp một biện pháp an toàn bổ sung.
Các Liệu Pháp Thay Thế
Các liệu pháp thay thế từ lâu đã được cân nhắc cho việc điều trị ED, từ các loại thảo mộc, thuốc mỡ, thực phẩm chức năng, và các chất bổ sung chế độ ăn uống trong nguồn cung thương mại ngày nay. Phong trào hướng tới các thuốc thay thế trong lĩnh vực này thực sự đã giành được động lực trong suốt thập kỷ qua với sự trỗi dậy của liệu pháp đường uống hiệu quả dưới dạng các chất ức chế PDE5, điều này đã tạo ra các con đường để sản xuất các chất tiền giả và bắt chước giống chất ức chế PDE5 và thúc đẩy các sản phẩm không được phê duyệt của cơ quan quản lý nói chung. Thật vậy, các hiệu ứng thực sự của các liệu pháp thay thế được đề xuất (ví dụ: ginkgo biloba, L-arginine, hồng sâm Hàn Quốc) vẫn chưa chắc chắn trong sự vắng mặt của lợi ích được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng được thực hiện một cách nghiêm túc (Khera và Goldstein, 2011; Moyad và cộng sự, 2004). Thành công của các sản phẩm này được quy kết ở một mức độ nào đó cho hiệu ứng giả dược đã biết của các chất để điều trị ED, vốn đã được quan sát thấy lên tới 25% đến 50% trong các thử nghiệm lâm sàng được tiến hành một cách đúng đắn.
Gần đây, liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể cường độ thấp (Li-ESWT), các liệu pháp tế bào gốc, và huyết tương giàu tiểu cầu đã được đề xuất như một lựa chọn điều trị hiệu quả, không xâm lấn cho ED ở nam giới đáp ứng kém với các chất ức chế PDE5. Các cuộc khảo sát vào cơ chế hành động sử dụng các mô hình động vật đái tháo đường được điều trị với Li-ESWT đã tìm thấy rằng chức năng cương dương được cải thiện bằng cách thúc đẩy sự tái tạo của các dây thần kinh, nội mạc, và cơ trơn của dương vật (Qiu và cộng sự, 2013). Các nghiên cứu ở nam giới bị ED không đáp ứng với các chất ức chế PDE5 và sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt đã tìm thấy động học dịch, chức năng nội mạc, và điểm số IIEF được cải thiện (Frey và cộng sự, 2016; Gruenwald và cộng sự, 2012, 2013). Một phân tích gộp của bảy thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên liên quan đến 602 bệnh nhân bị ED mức độ nhẹ đến trung bình đã chỉ ra sự cải thiện đáng kể trong điểm số IIEF-EF gộp ở nam giới trải qua Li-ESWT so với giả dược (6.40 so với 1.65 điểm, P = 0.047) (Clavijo và cộng sự, 2017). Hội Y học Tình dục Bắc Mỹ (SMSNA) đã đưa ra một tuyên bố lập trường về các liệu pháp khôi phục và tái tạo cho rối loạn cương dương. Dựa trên sự thiếu hụt hiện tại của phê duyệt của cơ quan quản lý cho bất kỳ liệu pháp khôi phục (tái tạo) nào cho việc điều trị ED và cho đến thời điểm mà sự phê duyệt được ban tặng, SMSNA tin rằng việc sử dụng sóng xung kích, tế bào gốc, hoặc huyết tương giàu tiểu cầu mang tính chất thực nghiệm và đòi hỏi các phác đồ nghiên cứu tuân thủ sự phê duyệt của Hội đồng Đánh giá Thể chế (IRB). Trước khi việc sử dụng các liệu pháp thay thế có thể được ủng hộ, khảo sát sâu hơn vốn chứng minh các cơ chế hành động và hiệu quả/an toàn có ý nghĩa của chúng phải được thực hiện.
CÁC ĐIỂM CHỐT: CÁC CÂN NHẮC ĐIỀU TRỊ
- Mặc dù bằng chứng dứt khoát là cần thiết, sự thay đổi nguy cơ cho việc bảo tồn sức khỏe cương dương bao gồm khuyến cáo duy trì một lối sống lành mạnh và cân đối.
- Liệu pháp tâm lý tình dục cung cấp một vai trò trong việc quản lý tích hợp của ED.
- Các phương thức sử dụng thuốc đa dạng bao gồm các con đường đường uống, tiêm vào thể hang, qua niệu đạo, và qua da được áp dụng thành công hoặc đang được nghiên cứu.
- Liệu pháp thiết bị hút chân không tạo cương cung cấp một phương án thay thế cho các lựa chọn liệu pháp dược lý có hoạt tính mạch máu đường uống hoặc tại chỗ cho ED.
- Can thiệp phẫu thuật (phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo dương vật) là một sự điều trị quan trọng khi liệu pháp phi phẫu thuật bị chống chỉ định, không thành công, hoặc không mong muốn.
- Phẫu thuật tái tưới máu động mạch chỉ được cung cấp cho các bệnh nhân chọn lọc bị ED, những người đáp ứng các tiêu chí lâm sàng và X-quang nghiêm ngặt cho thành công phẫu thuật.
CÁC HƯỚNG ĐI TƯƠNG LAI
Nhất quán với sự tiến bộ đang diễn ra trong lĩnh vực y học tình dục rộng lớn hơn, các sự phát triển trong quản lý ED có khả năng sẽ tiếp tục. Nhiều điều đã được học trong sinh lý và khoa học phân tử của sự cương cứng dương vật trong các thập kỷ gần đây, biểu thị cho sự khám phá khoa học đáng kinh ngạc xảy ra trong đấu trường này. Khoa học và công nghệ đại diện cho các viên đá tảng cho các sự phát triển mới trong chẩn đoán và điều trị. Trong đấu trường điều trị, chúng ta có thể kỳ vọng nhìn thấy thế hệ tiếp theo của các liệu pháp dược lý cũng như các liệu pháp gen, tế bào gốc, và tái tạo. Các quy trình phẫu thuật sẽ tiếp tục tiến hóa, bao gồm từ phẫu thuật tái cấu trúc dương vật đến phẫu thuật đặt thể hang nhân tạo đến các phẫu thuật thay thế mô (ví dụ: ghép dương vật). Mô hình điều trị sẽ tiến hóa một cách kỳ vọng từ điều trị dựa trên biểu hiện triệu chứng và phạm vi mức độ nghiêm trọng của ED sang các phương pháp điều trị ED đặc hiệu nguyên nhân liên hợp với các trạng thái bệnh lý và các yếu tố di truyền liên quan đến y học chính xác. Sự tiến bộ đang diễn ra có khả năng sẽ định nghĩa cấp độ tối thượng của quản lý ED: các can thiệp vốn khôi phục và tối đa hóa chức năng cương dương tự nhiên.