Tác giả: NICOLE MILLER VÀ JAMES E. LINGEMAN

Dịch thuật: Bác sĩ Phú Tiết Niệu

Tiếp cận thận qua da lần đầu tiên được Goodwin và các cộng sự mô tả vào năm 1955 nhằm mục đích giải áp cho thận bị ứ nước. Sự phát triển nhanh chóng của các kỹ thuật tiếp cận thận qua da đã dẫn đến những ứng dụng vượt xa việc dẫn lưu đường tiết niệu đơn thuần. Phẫu thuật thận qua da hiện đóng vai trò nổi bật trong điều trị nhiều tình trạng bệnh lý tiết niệu khác nhau. Việc thực hiện tiếp cận qua da an toàn và hiệu quả là khía cạnh then chốt nhất để phẫu thuật thận qua da thành công.

CHỈ ĐỊNH

Tiếp cận thận qua da được thực hiện cho cả các can thiệp chẩn đoán và điều trị. Các xét nghiệm chẩn đoán sử dụng tiếp cận qua da bao gồm chụp bể thận xuôi dòng và nghiên cứu áp lực/tưới máu (nghiệm pháp Whitaker). Các chỉ định điều trị phổ biến bao gồm dẫn lưu thận bị tắc nghẽn, điều trị sỏi thận phức tạp, xẻ bể thận nội soi xuôi dòng (antegrade endopyelotomy) cho tắc nghẽn khúc nối bể thận - niệu quản (UPJ), cắt bỏ nội soi ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu trên, điều trị hẹp niệu quản, lấy dị vật (ví dụ: stent bị bỏ quên) và bơm các tác nhân tại chỗ vào trong thận (thuốc tan sỏi, hóa trị/liệu pháp miễn dịch).

Lấy sỏi thận qua da (PNL) cho đến nay là phẫu thuật phổ biến nhất sử dụng đường vào thận qua da. PNL được chỉ định cho điều trị sỏi san hô (staghorn calculi), sỏi có kích thước lớn (> 2 cm), sỏi thành phần cystine, brushite, struvite hoặc canxi oxalat monohydrat, sỏi niệu quản đoạn gần kích thước lớn hoặc bị kẹt, sỏi túi thừa đài thận, sỏi thận lạc chỗ (thận móng ngựa, thận chậu hoặc thận ghép), tắc nghẽn UPJ kèm sỏi thận, sỏi cực dưới thận lớn hơn 1 cm và các sỏi đã thất bại sau nội soi niệu quản hoặc tán sỏi ngoài cơ thể.

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC MỔ

Cần khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng đầy đủ cho tất cả bệnh nhân trước khi tiếp cận qua da. Đặc biệt lưu ý xác định các tình trạng chống chỉ định tiếp cận qua da như rối loạn đông máu và nhiễm khuẩn đường tiết niệu (UTI) hoạt động, trừ khi vì mục đích giải áp tắc nghẽn hoặc nhiễm trùng huyết. Nếu điều kiện y khoa cho phép, nên ngưng aspirin và các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác 7 ngày trước phẫu thuật. Xét nghiệm trước mổ bao gồm công thức máu toàn bộ, điện giải đồ huyết thanh và đánh giá chức năng thận. Tất cả bệnh nhân phải được cấy nước tiểu trước mổ để loại trừ UTI. Điều này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân có bàng quang thần kinh và dẫn lưu nước tiểu vốn thường có vi khuẩn định cư và/hoặc nhiễm các chủng kháng thuốc.

Ở bệnh nhân thực hiện PNL, khuyến cáo dùng kháng sinh phổ rộng trong 2 tuần ngay cả khi cấy nước tiểu âm tính vì sỏi có thể chứa vi khuẩn. Cephalosporin là kháng sinh phù hợp nhất để dự phòng ngay trước mổ ở bệnh nhân sỏi không nhiễm trùng, vì tác nhân gây nhiễm trùng thứ phát phổ biến nhất là Staphylococcus epidermidis. Bệnh nhân béo phì độ III (morbidly obese) cần lưu ý đặc biệt vì họ thường có bệnh lý tim mạch và/hoặc phổi, gây thách thức cho gây mê, đặc biệt khi nằm sấp.

Cuối cùng, chẩn đoán hình ảnh trước mổ là thiết yếu để lập kế hoạch tiếp cận qua da. Chụp bể thận tĩnh mạch (IVP) đã được thay thế phần lớn bởi chụp cắt lớp vi tính (CT). CT đặc biệt hữu ích trong các trường hợp dị tật thận bẩm sinh, thận ghép, béo phì độ III và biến dạng cột sống để đánh giá các cấu trúc tạng lân cận. Mặc dù hiếm gặp (< 1%), CT cũng có thể xác định đại tràng sau thận (retrorenal colon), tỉ lệ này có thể cao hơn ở bệnh nhân có phẫu thuật nối tắt hỗng hồi tràng (jejunoileal bypass) hoặc chấn thương tủy sống. IVP và/hoặc chụp bể thận ngược dòng vẫn hữu ích ở bệnh nhân có túi thừa đài thận để xác định mối liên quan giữa khoang túi thừa và hệ thống góp. Phim CT 3D tái tạo hoặc CT hệ tiết niệu (CT urogram) có thể hữu ích trong việc lập kế hoạch tiếp cận điều trị u biểu mô đường niệu, tắc nghẽn UPJ hoặc sỏi ở thận lạc chỗ.

CÁC CÂN NHẮC GIẢI PHẪU

Việc nắm vững giải phẫu thận cơ bản là thiết yếu để tiếp cận thận qua da an toàn và hiệu quả. Thận nằm nghiêng trong khoang sau phúc mạc, phía trước cơ thắt lưng (psoas) và cơ vuông thắt lưng (quadratus lumborum). Các lớp cơ này mỏng hơn ở phía trên; do đó, cực trên của thận nằm sâu (phía sau) hơn cực dưới. Thận phải nằm cạnh xương sườn 12, gan, tá tràng và góc gan của đại tràng, và nằm thấp hơn thận trái 2 - 3 cm do vị trí của gan. Các cấu trúc giáp thận trái gồm xương sườn 11 và 12, tụy, lách và góc lách của đại tràng. Màng phổi thường bám ngang mức xương sườn 11, cần lưu ý điều này, đặc biệt khi lập kế hoạch tiếp cận trên sườn (supracostal access).

Kiến thức về các cấu trúc mạch máu chính của thận và mối liên quan của chúng với hệ thống góp có thể làm giảm nguy cơ tai biến xuất huyết. Động mạch thận chính thường chia thành nhánh trước và nhánh sau. Vùng vô mạch giữa hai nhánh này được gọi là đường vô mạch Brödel, là điểm lý tưởng để vào thận. Do hướng của thận trong khoang sau phúc mạc, đường vào qua đài sau thường đi qua đường này. Vì lý do này, đài sau là vị trí ưu tiên để tiếp cận qua da vì nó liên quan đến nguy cơ tổn thương mạch máu thấp hơn và thường cho phép đưa dây dẫn ra khỏi đài thận và xuống niệu quản (Hình 131-1).

Đặt bệnh nhân nằm sấp sẽ đưa các đài sau về vị trí thẳng đứng (end-on), thuận lợi cho việc chọc dò vào đài sau. Vô tình chọc quá mặt trước của hệ thống góp có nguy cơ tổn thương các mạch máu phân thùy trước lớn; đây là biến chứng phức tạp vì các mạch này khó có thể chèn ép bằng ống dẫn lưu thận hoặc bóng chèn.

Vị trí chọc ưu tiên vào đài sau là qua nhú thận (papilla) hoặc vòm đài thận (fornix). Nên tránh chọc vào cổ đài (infundibular puncture) hoặc chọc trực tiếp vào bể thận do nguy cơ tổn thương mạch máu lớn đáng kể. Hơn nữa, tiếp cận trực tiếp vào bể thận có rủi ro gây rò rỉ nước tiểu kéo dài hoặc dễ tuột ống dẫn lưu. Khi đường vào qua nhú thận hoặc vòm đài thận và thẳng hàng với cổ đài, ống soi thận cứng có thể thao tác hiệu quả mà không cần lực xoắn (torque) quá mức gây chấn thương thận và chảy máu. Để giảm nguy cơ tổn thương đại tràng, vị trí chọc nên nằm ở phía trong so với đường nách sau vì đại tràng thường nằm ở phía trước hoặc trước bên so với phần ngoài cùng của thận. Cũng nên tránh chọc quá sát đường giữa vì sẽ đi xuyên qua khối cơ cạnh sống làm tăng đau sau mổ. Cuối cùng, khi tiếp cận trên sườn, không nên chọc quá sát xương sườn vì có thể tổn thương thần kinh và/hoặc mạch máu liên sườn.

TIẾP CẬN QUA DA CỰC DƯỚI TIÊU CHUẨN

Dụng cụ

• Màn tăng sáng (C-arm fluoroscopy)
• Ống soi bàng quang cứng 22-French
• Catheter niệu quản đầu hở 5-French hoặc catheter bóng chèn (occlusion balloon)
• Sonde Foley 16-French
• Kim chọc dò đầu kim cương (diamond-tip) 18-gauge
• Dây dẫn (Wires): Glidewire đầu thẳng 0.035-inch, dây lõi tháo rời (removable core wire) thẳng 0.035-inch, dây Amplatz superstiff 0.035-inch, dây J-wire lõi tháo rời 0.035-inch.
• Catheter chụp mạch 5-French
• Bộ nong cân (fascial dilator) 8-French; bộ nong đồng trục (coaxial dilator) 8/10-French
• Bóng nong Nephromax; bơm LeVeen
• Vỏ Amplatz (Amplatz sheath) 30-French

Soi bàng quang, đặt catheter niệu quản

Bước đầu tiên là soi bàng quang đặt catheter niệu quản để bơm thuốc cản quang ngược dòng làm hiện hình hệ thống góp. Thủ thuật này được thực hiện ở tư thế phụ khoa để đảm bảo đặt catheter nhanh chóng và xử trí dễ dàng các tình trạng bệnh lý như hẹp niệu đạo hoặc niệu quản. Thường dùng catheter niệu quản đầu hở 5 hoặc 6-French; tuy nhiên, nên cân nhắc dùng catheter bóng chèn 7-French khi sỏi lớn hoặc niệu quản đoạn gần giãn. Sonde Foley đảm bảo dẫn lưu bàng quang trong suốt quá trình can thiệp qua da.

Một số phẫu thuật viên ưu tiên tư thế nằm sấp tách chân (prone split-leg). Tư thế này thường dùng khi thực hiện tiếp cận kết hợp xuôi dòng và ngược dòng. Cần có bàn mổ cho phép tách chân. Sau đó soi bàng quang ống mềm được thực hiện để thiết lập đường vào ngược dòng, thường thông qua vỏ tiếp cận niệu quản (access sheath).

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm sấp, bên cần điều trị được nâng cao 30 độ bằng đệm xốp (Hình 131-2). Tư thế này hỗ trợ thông khí và đưa các đài sau về vị trí thẳng đứng. Các điểm tì đè được đệm lót. Cánh tay bên phẫu thuật được gấp ở khuỷu và đặt trên giá đỡ, tay đối diện đặt dọc thân mình. Trong PNL hai bên, bệnh nhân nằm sấp thẳng, xử trí bên có triệu chứng hoặc sỏi lớn hơn trước. Ống nối dài tĩnh mạch được kết nối với catheter niệu quản hoặc cổng bóng chèn để bơm/xả bóng hoặc bơm thuốc cản quang.

Thiết lập hình ảnh - Màn tăng sáng

Mặc dù siêu âm và CT dẫn đường đã được mô tả, màn tăng sáng C-arm hai mặt phẳng (biplanar fluoroscopy) vẫn là phương pháp phổ biến nhất. Xác định hướng đài thận và lựa chọn đài thận mục tiêu tốt nhất bằng C-arm hai mặt phẳng. Hệ thống C-arm ưu việt hơn bàn tiết niệu có bóng X-quang cố định vì cho phép di chuyển linh hoạt giữa các góc nhìn thẳng (AP) và nghiêng (oblique), đồng thời giảm phơi nhiễm bức xạ tán xạ cho phẫu thuật viên do nguồn phát dưới bàn. Toan bọc C-arm được dùng để duy trì vô khuẩn.

Lựa chọn vị trí chọc và Tiếp cận bằng kim

Việc xác định hướng đài thận và lựa chọn đài thận mục tiêu tốt nhất được thực hiện trong mổ bằng hình ảnh thời gian thực. Như đã đề cập, đài sau là vị trí ưu tiên để vào cực dưới thận. Hướng dẫn X-quang thường sử dụng một trong hai kỹ thuật: "mắt kim" (eye of the needle) và "tam giác đạc" (triangulation). Cả hai kỹ thuật đều bắt đầu bằng việc bơm thuốc cản quang làm hiện hình ngược dòng hệ thống góp.

• Mắt kim: Kim chọc 18-gauge đầu kim cương được định vị sao cho đài thận mục tiêu, đầu kim và đốc kim cùng nằm trên một đường thẳng với bộ tăng sáng hình ảnh, tạo hiệu ứng bia bắn (bulls-eye) trên màn hình (Hình 131-3A). Phẫu thuật viên nhìn dọc theo thân kim vào đài thận mục tiêu. Kim được tiến theo hướng này dưới sự giám sát liên tục. Độ sâu được kiểm tra bằng cách xoay C-arm sang góc thẳng đứng (Hình 131-3B). Nếu kim thẳng hàng với đài thận ở góc nhìn này, phẫu thuật viên có thể hút ra nước tiểu, xác nhận vị trí đúng.

• Kỹ thuật tam giác đạc: Vị trí chọc da thường cách khoảng 1 cm dưới và 1 cm trong so với đầu xương sườn 12 (Hình 131-4).

Khi C-arm định hướng song song với đường chọc, thực hiện điều chỉnh theo hướng trong-ngoài (trái/phải) (Hình 131-5A). Xoay C-arm sang góc nghiêng để điều chỉnh hướng đầu-đuôi (lên/xuống) và đánh giá độ sâu (Hình 131-5B).

Để giảm phơi nhiễm bức xạ, C-arm được chếch xa khỏi đường chọc. Khi đã đạt hướng đúng, bệnh nhân được ngưng thở ở thì thở ra hết. Kim chọc 18-gauge được tiến về phía đài thận mong muốn ở góc nghiêng để đo độ sâu. Việc duy trì hướng kim ở một mặt phẳng khi điều chỉnh ở mặt phẳng kia là rất quan trọng. Thao tác này dễ dàng hơn bằng cách tựa cẳng tay phẫu thuật viên lên cơ thể bệnh nhân. Trước khi vào bao thận, thực hiện các điều chỉnh cuối cùng. Tránh di chuyển kim sau khi đã vào nhu mô thận vì có thể làm di lệch thận và ảnh hưởng vị trí đài thận mục tiêu. Việc hút ra nước tiểu khi kim vào hệ thống góp sẽ xác nhận chọc đài thận đúng.

Đặt dây dẫn tiếp cận

Dây dẫn Glidewire lõi nitinol ưa nước được luồn qua kim vào hệ thống góp. Loại dây này được ưu tiên cho lần tiếp cận đầu tiên vì tính linh hoạt và chống gập. Dưới hướng dẫn màn tăng sáng, cố gắng đẩy dây dẫn xuống niệu quản (Hình 131-6).

Nếu không xuống được, có thể cuộn dây trong bể thận. Đưa một ống nong cân 8-French vào đài thận, theo sau là một catheter chụp mạch đầu Cobra 5-French. Catheter chụp mạch giúp dẫn hướng dây dẫn về phía khúc nối bể thận - niệu quản, thuận lợi cho việc luồn dây xuống niệu quản (Hình 131-7).

Khi dây dẫn đã ở niệu quản, nó được thay thế bằng một dây làm việc (working wire) cứng hơn có phủ Teflon như dây Amplatz super-stiff. Không dùng Glidewire làm dây làm việc vì tính trơn trượt dễ gây di lệch. Đôi khi không thể đẩy dây xuống niệu quản (sỏi kẹt hoặc hẹp UPJ); khi đó dây dẫn được đặt ở một đài thận cách xa đường hầm mở thận ban đầu hoặc cuộn trong bể thận. Sau đó dùng bộ nong đồng trục 8/10-French để đặt dây dẫn an toàn (safety wire) thứ hai, thường là dây lõi tháo rời thẳng 0.035-inch (Hình 131-8).

Phần nong 8-French được tiến vào trước, sau đó là phần 10-French bên ngoài. Rút ống nong trong 8-French cho phép luồn dây an toàn. Dây an toàn phải được kẹp cố định vào toan mổ. Việc đặt dây an toàn là bắt buộc trước khi nong đường hầm để duy trì đường vào nếu dây làm việc bị tuột.

Nong đường hầm

Có một số phương pháp nong, bao gồm các bộ nong kim loại lồng vào nhau (telescoping), bộ nong Amplatz bán cứng và bóng nong. Nong đường hầm phải thực hiện trên một dây dẫn cứng dưới hướng dẫn màn tăng sáng. Bóng nong được báo cáo là gây chảy máu ít hơn đáng kể so với các bộ nong tuần tiến vì lực nở xuyên tâm ít gây chấn thương nhu mô hơn lực cắt hoặc xé. Tác giả ưu tiên dùng bóng nong 30-French dài 12 cm với vỏ Amplatz 30-French đặt sẵn phía sau bóng. Vạch cản quang ở đầu bóng được đặt dưới hướng dẫn màn tăng sáng ngay bên trong đài thận chọc dò, sau đó bơm căng bằng bơm LeVeen (Hình 131-9A) đến tối đa 18 atmosphere.

Nếu có sẹo quanh thận (tạo hình thắt eo - "waist"), có thể dùng kim rạch cân 4.5-mm (Cook Urological) luồn qua dây làm việc để rạch sẹo hỗ trợ nong bóng. Ngoài ra, các bộ nong tuần tiến cũng hữu ích; tuy nhiên, khó kiểm soát áp lực khi nong, có thể dẫn đến thủng bể thận hoặc xuất huyết. Sau khi nong, vỏ Amplatz 30-French được đẩy xoay qua bóng hoặc ống nong cho đến khi vào đúng vị trí trong đài thận (Hình 131-9B). Nong đường hầm luôn phải thực hiện dưới hướng dẫn màn tăng sáng, tránh đẩy vỏ quá sâu gây chảy máu, chấn thương nhu mô hoặc thủng hệ thống góp.

Đối với bệnh nhân béo phì độ III, cần lưu ý sử dụng vỏ Amplatz dài (20 cm) và ống soi thận cứng dài do khoảng cách từ da đến hệ thống góp lớn.

CÁC TÌNH HUỐNG TIẾP CẬN ĐẶC BIỆT

Tiếp cận trên sườn/cực trên

Tiếp cận trên sườn hoặc cực trên có lợi thế vì đường chọc nằm thẳng hàng với bể thận và UPJ (Hình 131-10), cho phép quan sát tốt UPJ và niệu quản gần.

Nó được ủng hộ để điều trị sỏi niệu quản đoạn gần kích thước lớn bị kẹt hoặc tắc nghẽn UPJ khi có kế hoạch xẻ bể thận nội soi xuôi dòng. Nó cũng hữu ích khi sỏi lớn ở đài trên (sỏi san hô hoàn toàn), túi thừa đài trên, hoặc nhiều đài dưới chứa sỏi. Tiếp cận thận móng ngựa cũng thường thực hiện qua đài trên, nhưng hầu hết là qua đường dưới sườn do thận đi lên không hoàn toàn.

Mặc dù kỹ thuật tương tự cực dưới, một số khía cạnh cần nhấn mạnh: Rủi ro chính là tổn thương phổi và màng phổi vì cực trên nằm ngay phía trước phần sau xương sườn 11 và 12, thậm chí cao tới xương sườn 10. Nguy cơ tổn thương màng phổi cao nhất ở thì hít vào; do đó gây mê nội khí quản là thiết yếu để kiểm soát nhịp thở. Vị trí chọc nên nằm ở phần trên của khoang liên sườn, ngay phía ngoài khối cơ cạnh sống và tránh chọc trên xương sườn 11 nếu có thể (Hình 131-11).

Đôi khi cực trên có thể tiếp cận qua đường phía bên giữa đầu xương sườn 11-12 hoặc thậm chí dưới sườn. Cách này giảm nguy cơ tổn thương màng phổi nhưng có thể hạn chế quan sát bể thận, cực dưới và UPJ.

Bắt buộc dùng vỏ Amplatz để giảm nguy cơ tràn dịch màng phổi. Biến chứng phổi báo cáo khoảng 16% trường hợp (3-4% cần can thiệp). Sau mổ, nên dùng màn tăng sáng kiểm tra tràn khí/tràn dịch màng phổi đáng kể lâm sàng. Có thể chọc hút dịch màng phổi khi bệnh nhân còn gây mê. Nếu X-quang ngực bình thường tại phòng mổ, chỉ cần chụp X-quang chính thức tại phòng hồi tỉnh nếu bệnh nhân có triệu chứng. Tràn dịch màng phổi nhẹ có thể theo dõi, dịch nhiều hoặc tràn khí đáng kể cần đặt dẫn lưu ngực. Vì tổn thương phổi hiếm gặp, các ống dẫn lưu nhỏ (pigtail) thường là đủ và dễ chịu hơn ống dẫn lưu lớn.

CT trước mổ rất quan trọng để loại trừ gan/lách to. Tổn thương các tạng này cực kỳ hiếm khi tiếp cận dưới xương sườn 12 nếu tạng không to. Tuy nhiên, tiếp cận trên sườn tăng nguy cơ này, đặc biệt khi chọc ở thì hít vào hoặc trên xương sườn 11. Nên chọc càng sát khối cơ cạnh sống càng tốt để giảm rủi ro.

Túi thừa đài thận/Đài thận bị tắc

Cần kỹ thuật đặc biệt khi điều trị sỏi túi thừa đài thận hoặc đài thận có cổ đài bị tắc chứa sỏi. Chọc trực tiếp vào túi thừa có thể khó nếu túi thừa nhỏ và/hoặc ở cực trên. Ngay cả khi chọc thành công, việc luồn dây dẫn qua lỗ thông với hệ thống góp thường là không thể.

Tác giả ưu tiên kỹ thuật tiếp cận một thì, không cần đặt catheter niệu quản. Dùng màn tăng sáng định vị sỏi túi thừa, chọc trực tiếp (ưu tiên dưới sườn). Khi đã vào, luồn dây J-wire lõi tháo rời cuộn trong khoang túi thừa (Hình 131-12A). Ưu điểm là đầu J linh hoạt thích ứng với kích thước túi thừa, trong khi phần còn lại đủ cứng để làm dây làm việc. Sau đó dùng bộ nong đồng trục 8/10-French đặt dây dẫn an toàn thứ hai (Hình 131-12B).

Tránh đẩy bóng nong và vỏ quá sâu gây thủng thành đối diện của túi thừa. Đầu thon của bóng nong đôi khi ngăn vỏ vào trực tiếp khoang túi thừa; khi đó có thể dùng kẹp alligator 11-French qua ống soi thận cứng lệch tâm (offset) để nong thủ công đoạn hầm ngay sát túi thừa (Hình 131-12C).

Nhiều đường vào

Thường dùng khi PNL cho sỏi phức tạp. Cân nhắc khi một đài thận chứa sỏi > 2 cm không thể tiếp cận bằng dụng cụ cứng từ đường hầm chính, hoặc sỏi kích thước bất kỳ không thể tiếp cận bằng dụng cụ mềm. Có thể thực hiện kỹ thuật chọc chữ Y (Y-puncture): sau khi sạch sỏi ở đài ban đầu, rút vỏ làm việc ra ngoài bao thận, hướng về phía đài thứ hai và chọc kim qua chính vỏ làm việc đó (Hình 131-13). Cách này đảm bảo thẩm mỹ vì dùng chung một vết rạch da.

Chọc dò không nong (Nondilated Puncture)

Dùng cho dẫn lưu thận, nghiệm pháp Whitaker, bơm thuốc tan sỏi/hóa chất, hoặc hỗ trợ định vị một đài thận khó tìm trong PNL tiêu chuẩn. Chọc kim vào đài mong muốn nhưng không nong đường hầm. Khi dẫn lưu hoặc bơm thuốc, luồn một dây dẫn vào bể thận để đặt ống dẫn lưu thận. Trong PNL, nếu một đài chứa sỏi không thể tìm thấy, chọc kim trực tiếp lên sỏi. Cố gắng luồn dây dẫn ra khỏi đài đó vào bể thận để làm "bản đồ" dẫn đường. Hoặc bơm xanh methylen/khí CO2 qua kim để dẫn ống soi mềm vào (Hình 131-14).

Đôi khi cần kỹ thuật đẩy-kéo (push-pull) để đưa ống soi thận/niệu quản mềm vào đài mong muốn qua dây dẫn. Ưu điểm là không cần đặt thêm ống dẫn lưu thận qua đường hầm không nong này.

BIẾN CHỨNG

Xuất huyết. Biến chứng quan trọng nhất của tiếp cận thận qua da là chảy máu. Xuất huyết cần truyền máu đã được báo cáo chiếm tỉ lệ từ 1% đến 15%. Khi gặp tình trạng chảy máu làm cản trở khả năng quan sát, trước tiên nên kiểm tra vị trí của vỏ tiếp cận (access sheath) vì việc đặt vỏ chưa tới đài thận chọc dò có thể dẫn đến chảy máu nhu mô thận. Nếu vỏ tiếp cận đã được đặt đúng vị trí mà vẫn còn chảy máu đáng kể, nên ngừng thủ thuật và đặt ống dẫn lưu thận ra da. Chảy máu thường có bản chất là tĩnh mạch và thường được kiểm soát bằng cách đặt ống dẫn lưu thận và/hoặc kẹp ống dẫn lưu thận để chèn ép cầm máu (tamponade). Nếu các biện pháp này không kiểm soát được xuất huyết hoặc máu chảy kiểu mạch đập, nên nghi ngờ chảy máu động mạch. Đặt một catheter bóng chèn dẫn lưu thận Kaye (Kaye nephrostomy tamponade balloon catheter) (Cook Urological, Spencer, IN) bao gồm một bóng 12-mm áp lực thấp trong đường hầm thận thường sẽ kiểm soát được chảy máu; tuy nhiên, xuất huyết bất kể các thao tác này đòi hỏi phải đánh giá bằng chụp mạch khẩn cấp và nút mạch siêu chọn lọc nguồn chảy máu. Xuất huyết muộn hiếm khi xảy ra (< 0,5%); tuy nhiên, trong những trường hợp này nên nghi ngờ thông động-tĩnh mạch hoặc giả phình mạch và thực hiện chụp mạch.

Nhiễm trùng. Mặc dù sốt sau mổ được tìm thấy ở gần một phần tư số bệnh nhân, nhiễm khuẩn huyết chỉ xảy ra ở 0,3% đến 2,5%. Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết có thể được giảm thiểu bằng liệu pháp kháng sinh phù hợp dựa trên kết quả cấy nước tiểu trước mổ. Nếu gặp nước tiểu mủ trong quá trình tiếp cận qua da, không nên nong đường hầm. Cách tốt nhất để tiến hành là gửi nước tiểu để cấy, đặt ống dẫn lưu thận và dùng kháng sinh phổ rộng cho đến khi xác định được vi sinh vật cụ thể. Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo ngay cả khi cấy nước tiểu trước mổ âm tính để giảm nguy cơ biến chứng nhiễm trùng. Cấy sỏi trong mổ cũng có lợi trong việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh khi xảy ra sốt hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ.

Thủng. Thủng bể thận có thể xảy ra do hệ quả của tiếp cận thận qua da. Do đó, các dung dịch sinh lý như nước muối bình thường là bắt buộc để ngăn ngừa các bất thường về điện giải. Trong trường hợp thủng nhỏ, thường không cần thiết phải chấm dứt thủ thuật vì hệ thống áp lực thấp được tạo ra bởi vỏ làm việc Amplatz hạn chế sự thoát dịch ra ngoài phúc mạc. Các vết thủng rộng hơn hoặc những vết thủng vào trong phúc mạc tốt nhất nên được xử trí bằng cách chấm dứt thủ thuật và đặt ống dẫn lưu thận ra da.

Lồng ngực. Chọc dò trên sườn có liên quan đến nguy cơ tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi từ 4% đến 16%. Nguy cơ có thể được giảm thiểu bằng cách cho bệnh nhân ngưng thở ở thì thở ra hết trong khi chọc kim. Màn tăng sáng trong mổ có thể được sử dụng để xác định và điều trị tràn khí màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi bằng cách hút ngay lập tức khí và/hoặc dịch. Nếu phẫu thuật viên nghi ngờ cao hoặc các phát hiện lâm sàng sau mổ gợi ý biến chứng lồng ngực, nên chụp X-quang ngực và đặt ống dẫn lưu màng phổi.

Cơ quan nội tạng. May mắn thay, tổn thương cơ quan nội tạng là một biến chứng hiếm gặp của tiếp cận qua da. Tổn thương đại tràng là phổ biến nhất, xảy ra trong ít hơn 1% các trường hợp. Các dấu hiệu của thủng đại tràng bao gồm thoát khí hoặc phân qua đường hầm thận, tiêu chảy trong mổ, tiêu máu đại thể, viêm phúc mạc hoặc một biến cố nhiễm trùng không dự báo trước. Vì tổn thương thường nằm sau phúc mạc, các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phúc mạc có thể không xuất hiện, và việc chẩn đoán thường được thực hiện dựa trên CT sau mổ hoặc chụp bể thận qua ống dẫn lưu thận. Thủng ngoài phúc mạc có thể được quản lý theo dõi với việc đặt catheter niệu quản hoặc stent chữ J kép (double-J) để giải áp hệ thống góp và rút ống dẫn lưu thận từ vị trí trong thận ra vị trí trong đại tràng để đóng vai trò như một ống mở đại tràng ra da. Ống mở đại tràng này được để tại chỗ tối thiểu 7 ngày và được rút sau khi nghiên cứu có thuốc cản quang phù hợp cho thấy không còn sự thông thương giữa đại tràng và thận. Trong các trường hợp tổn thương trong phúc mạc hoặc nhiễm trùng huyết, cần phải thăm dò ổ bụng và mở đại tràng ra da. Mặc dù ít phổ biến hơn tổn thương đại tràng, tổn thương tá tràng đã được báo cáo sau khi tiếp cận thận phải qua da. Thủng tá tràng thường có thể được điều trị bảo tồn bằng cách đặt ống dẫn lưu thận, ngưng ăn uống qua đường miệng, đặt ống thông dạ dày hút dịch vị và nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa. Tổn thương gan và lách may mắn là hiếm gặp nếu không có tình trạng tạng to. Tiếp cận thận qua da dưới hướng dẫn của CT được khuyến cáo trong các trường hợp gan to hoặc lách to. Rách lách thường dẫn đến chảy máu đáng kể, và trong các trường hợp nghiêm trọng có thể yêu cầu thăm dò phẫu thuật. Tổn thương gan thường có thể được quản lý bảo tồn bằng cách đặt ống dẫn lưu thận và hiếm khi cần can thiệp phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo gợi ý

• Kim SC, Kuo RL, Tinmouth WW, Watkins S, Lingeman JE. (2005). Percutaneous nephrolithotomy for caliceal diverticular calculi: a novel single stage approach. J Urol 173(4):1194-1198.
• Lingeman JE, Matlaga BR, Evan AP. (2007). Surgical management of upper urinary tract calculi. Trong: Wein AJ, Kavoussi L, Novick AC, Partin AW, Peters CA, chủ biên. Campbell-Walsh urology, tái bản lần thứ 9. Philadelphia: Saunders (Elsevier Science), tr 1431-1507.
• Miller NL, Evan AP, Lingeman JE. (2007). Pathogenesis of renal calculi. Urol Clin North Am 34(2):295-313.