---

Tác giả: FRANCISCO J. B. SAMPAIO

Dịch lại: Bác sĩ Phú Ngoại Tiết Niệu

---

HỆ THỐNG ĐÀI BỂ THẬN: CÁC Ý NGHĨA TRONG NỘI SOI TIẾT NIỆU

Cơ sở Giải phẫu

Để hỗ trợ các phẫu thuật viên nội soi tiết niệu hình dung hình ảnh 3D của hệ thống góp và nắm bắt vị trí không gian chính xác của các đài thận, trước khi tạo các khuôn đúc (corrosion endocasts) hệ đài bể thận, một chất cản quang có chứa i-ốt đã được tiêm vào niệu quản để làm hiện hình hệ thống góp nhằm thu được hình ảnh bể thận đồ (pyelogram). Sau khi chụp X-quang, chất cản quang được rút ra và hệ thống góp được lấp đầy bằng nhựa polyester để tạo ra một khuôn đúc ba chiều. Những mẫu thận này cho phép thực hiện nghiên cứu so sánh giữa hình ảnh X-quang và khuôn đúc 3D tương ứng của chúng.

Các phát hiện và Ý nghĩa Lâm sàng

Nghiên cứu so sánh giữa bể thận đồ và khuôn đúc 3D của hệ thống góp đã cho phép nhận thức được một số khía cạnh giải phẫu đáng chú ý của hệ thống góp thận, vốn rất quan trọng để các phẫu thuật viên nội soi tiết niệu cân nhắc trong các thủ thuật nội soi.

Sự hiện diện của các đài thận nhỏ vuông góc (Perpendicular Minor Calices)

Khi sỏi nằm trong đài thận nhỏ vuông góc (Hình 130-1), việc lấy sỏi sẽ gây thêm khó khăn cho cả tán sỏi ngoài cơ thể (SWL) và lấy sỏi thận qua da (PNL). Bệnh nhân có sỏi ở các đài thận này không phải là ứng viên tốt cho SWL vì các đài này luôn có cổ đài (infundibula) hẹp (đường kính nhỏ hơn 4 mm); do đó việc đào thải các mảnh sỏi vụn đã tán sẽ rất khó khăn. Đối với lấy sỏi qua da, việc tiếp cận trực tiếp vào đài thận chứa sỏi là một hướng tiếp cận dễ dàng; tuy nhiên nó lại liên quan đến một đường chọc dò được thực hiện mà không cân nhắc đến mối tương quan giải phẫu động-tĩnh mạch với hệ thống góp. Loại chọc dò này mang nguy cơ lớn gây tổn thương cấu trúc mạch máu. Do đó, trong các trường hợp sỏi ở các đài thận này, nên sử dụng đa dạng các đường vào, kỹ thuật và dụng cụ an toàn và tinh vi hơn.

Vị trí của các đài thận so với bờ ngoài của thận

Vì vị trí ưu tiên để tiếp cận hệ thống góp là thông qua đài thận sau, nhiều nỗ lực đã được thực hiện nhằm xác định trước mổ đài thận nào nằm phía trước và đài nào nằm phía sau. Để giải quyết vấn đề này một cách nhanh chóng và ít tốn kém trong quá trình can thiệp nội soi, khi bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, việc tiêm không khí vào hệ thống góp sẽ làm khí nổi lên các phần nằm phía sau nhất của hệ thống góp, giúp xác định đài thận nào nằm ở phía sau (tạo độ tương phản thấu quang).

Vị trí của các đài thận so với các vùng cực và vùng giữa thận

Cực trên được dẫn lưu bởi một cổ đài đường giữa trong 98,6% các trường hợp (Hình 130-2). Vùng giữa (rốn thận) được dẫn lưu bởi các cặp đài thận sắp xếp thành hai hàng (trước và sau) trong 95,7% các trường hợp (xem Hình 130-2). Cực dưới được dẫn lưu bởi các cặp đài thận sắp xếp thành hai hàng trong 81 mẫu (57,9%) (xem Hình 130-2A) và bởi một cổ đài đường giữa duy nhất trong 59 mẫu (42,1%) (xem Hình 130-2B).

Liên quan đến sự dẫn lưu đài thận của các vùng cực thận, nhiều nhà nghiên cứu khẳng định rằng thường chỉ có một cổ đài dẫn lưu cho mỗi cực. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cực trên được dẫn lưu bởi chỉ một cổ đài đường giữa trong 98,6% các trường hợp. Tuy nhiên, cực dưới được dẫn lưu bởi các cặp đài thận sắp xếp thành hai hàng trong 81/140 trường hợp (57,9%) và bởi một cổ đài đường giữa trong 59 trường hợp (42,1%) (xem Hình 130-2). Những kết quả này rất quan trọng đối với nội soi tiết niệu; việc tiếp cận nội soi vào vùng cực được dẫn lưu bởi một cổ đài duy nhất (thường có đường kính phù hợp) sẽ dễ dàng hơn so với vùng cực được dẫn lưu bởi các cặp đài thận (xem Hình 130-2). Vì cực dưới được dẫn lưu bởi các cặp đài thận trong 57,9% các trường hợp, phẫu thuật viên phải ghi nhớ chi tiết giải phẫu này để lập kế hoạch và thực hiện đường vào trong thận cũng như các thủ thuật nội soi ở cực dưới. Sự dẫn lưu đài thận của cực trên và cực dưới cũng có tầm quan trọng tối ưu trong SWL và đã được thảo luận đầy đủ trong các bài báo trước đây.

Về sự dẫn lưu vùng giữa thận (rốn thận), kết quả của chúng tôi cho thấy vùng này được dẫn lưu bởi các cặp đài thận sắp xếp thành hai hàng (trước và sau) trong 95,7% các trường hợp (xem Hình 130-2). Những kết quả này cũng nên được các phẫu thuật viên nội soi lưu ý khi tiếp cận và thao tác ở vùng giữa thận.

---

MỐI TƯƠNG QUAN GIẢI PHẪU CỦA CÁC MẠCH MÁU TRONG THẬN (ĐỘNG MẠCH VÀ TĨNH MẠCH) VỚI HỆ THỐNG GÓP

Ý nghĩa đối với việc tiếp cận trong thận bằng đường chọc dò

Một trong những biến chứng đáng kể nhất trong các thủ thuật thận qua da là tổn thương mạch máu. Do đó, một mô tả giải phẫu về các chi tiết tinh vi liên quan đến các mạch máu trong thận và mối tương quan của chúng với hệ thống góp sẽ cho phép tiếp cận trong thận qua da an toàn hơn bằng cách giữ nguyên vẹn càng nhiều mạch máu thận càng tốt trong khi chọc dò.

Vật liệu Nghiên cứu cho Cơ sở Giải phẫu

Nghiên cứu bao gồm các hình ảnh bể thận đồ ngược dòng và các khuôn đúc nhựa polyester 3D tương ứng của hệ thống góp thận cùng với các động mạch và tĩnh mạch trong thận thu được từ tử thi tươi. Thận được chọc dò dưới hướng dẫn của màn tăng sáng (fluoroscopy) và các khuôn đúc được tạo ra với các kim vẫn được đặt tại vị trí chọc (Hình 130-3). Để phân tích so sánh, chúng tôi nghiên cứu các thận được chọc qua cổ đài (infundibulum) và các thận được chọc qua vòm đài thận (calyceal fornix).

Tiếp cận trong thận thông qua Cổ đài (Infundibulum)

• Cực trên: Chọc dò là nguy hiểm nhất khi đi qua cổ đài cực trên vì vùng này được bao quanh gần như hoàn toàn bởi các mạch máu lớn (Hình 130-4). Các động mạch và tĩnh mạch cổ đài chạy song song với mặt trước và mặt sau của cổ đài cực trên. Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, tổn thương mạch máu gian thùy (interlobar/infundibular vessel) là hệ quả phổ biến của việc chọc vào cổ đài cực trên (67% thận) (hình 130-5); trong đó mạch máu bị tổn thương là động mạch chiếm 26% các trường hợp này.
  
  
  HÌNH 130-4. Hình chiếu xiên từ phía trong của một khuôn đúc nội mô hệ thống động mạch (A), tĩnh mạch (V) và đài bể thận từ thận trái cho thấy phần trên của phễu thận gần như được bao quanh hoàn toàn bởi các động mạch và tĩnh mạch phễu. Cấu trúc giải phẫu này làm cho việc chọc thủng cực trên của phễu thận trở nên đặc biệt nguy hiểm. u = niệu quản.
  
  
  HÌNH 130-5. A, Hình chiếu phía sau của phim chụp niệu quản ngược dòng từ thận phải cho thấy các lỗ chọc ở phía trên, giữa và dưới (mũi tên ngắn) và chất cản quang trong các động mạch phễu trên và dưới (mũi tên đen). B, Hình chiếu phía sau của phim chụp nội soi tương ứng cho thấy tổn thương động mạch phễu trên (mũi tên đen). Lỗ chọc ở giữa thận (mũi tên trắng) là lỗ chọc xuyên qua (hai thành) và làm tổn thương động mạch phân đoạn trước. Mạch máu bị tổn thương cung cấp nhánh sau dưới chứa đầy chất cản quang trên phim chụp niệu quản. Các mũi tên chỉ ra đường đi của kim.
• Tai biến mạch máu nghiêm trọng nhất khi chọc cổ đài trên là tổn thương động mạch phân thùy sau (động mạch sau bể thận - retropelvic artery). Sự cố này có thể xảy ra vì động mạch này bắt chéo và liên quan đến mặt sau của cổ đài trên trong 57% các trường hợp (Hình 130-6A). Hình 130-6B và C cho thấy một ca chọc cổ đài trên trong đó đường kim đã gây rách hoàn toàn động mạch phân thùy sau. Vì động mạch phân thùy sau có thể cung cấp máu cho tới 50% nhu mô thận, tổn thương nó có thể dẫn đến mất đáng kể mô thận chức năng, bên cạnh việc gây xuất huyết.
  
  
  Hình 130-6. A, Hình ảnh nhìn từ phía sau của nội soi (hệ thống đài bể thận và động mạch) từ thận trái cho thấy động mạch phân đoạn sau (động mạch sau bể thận) tạo thành một vòng cung và tiếp xúc với đài trên (mũi tên). B, Hình ảnh nhìn từ phía sau của chụp niệu quản ngược dòng từ thận trái cho thấy sự thoát thuốc cản quang và thuốc cản quang trong hệ thống động mạch và trong thân chính của động mạch thận (mũi tên ngắn). Động mạch sau bể thận bị tổn thương bởi kim được chỉ bởi đầu mũi tên. Mũi tên cong chỉ vị trí tổn thương. Mũi tên thẳng chỉ động mạch sau bể thận chứa đầy thuốc cản quang thoát ra từ hệ thống thu thập. C, Hình ảnh nhìn từ phía sau của nội soi tương ứng cho thấy động mạch sau bể thận bị chia cắt (mũi tên thẳng) và kim gây ra tổn thương (kim màu hồng). Mũi tên cong chỉ vị trí tổn thương. A, động mạch thận; V, tĩnh mạch thận; u, niệu quản.
• Vùng giữa thận: Tiếp cận trong thận qua cổ đài vùng giữa thận gây ra tổn thương động mạch ở 23% số thận được nghiên cứu. Nhánh giữa của động mạch phân thùy sau bị tổn thương thường xuyên hơn bất kỳ mạch máu nào khác.
• Cực dưới: Mặt sau của cổ đài cực dưới thường được các bác sĩ nội soi và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp mặc định là không có động mạch. Do đó, nó được coi là vùng an toàn để tiếp cận hệ thống góp và đặt ống dẫn lưu thận (nephrostomy tube). Tuy nhiên, trong khoảng 38% số thận được kiểm tra, một động mạch cổ đài được tìm thấy ở vùng này. Vì vậy, các biến chứng đáng kể có thể phát triển như một hệ quả của hướng tiếp cận phía sau qua vùng cổ đài dưới vốn được cho là không có mạch máu. Thực tế, chúng tôi tìm thấy tổn thương động mạch trong 13% số thận mà chúng tôi đã thực hiện chọc dò qua cổ đài cực dưới.

Về tĩnh mạch, trong nhiều thận nghiên cứu, chúng tôi tìm thấy các thông nối tĩnh mạch lớn — tương tự như những chiếc vòng cổ — xung quanh cổ đài thận (còn gọi là cổ đài - calyceal necks). Do đó, chọc qua cổ đài cực dưới cũng có nguy cơ làm tổn thương một cung tĩnh mạch. Tổn thương tĩnh mạch thường tự lành, nhưng xuất huyết hệ quả có thể gây khó khăn trong suốt thủ thuật.

Các phát hiện của chúng tôi chứng minh rõ ràng rằng mở thận ra da qua cổ đài thận không phải là lộ trình an toàn, vì loại tiếp cận này tiềm ẩn nguy cơ chảy máu đáng kể từ các mạch máu gian thùy.

Chọc dò cổ đài cũng tạo ra rủi ro chọc xuyên thấu (hai thành) hệ thống góp (xem Hình 130-5). Vì các nhánh phân thùy lớn của động mạch thận, cũng như các nhánh lớn của tĩnh mạch thận nằm ở mặt trước của bể thận, tình trạng xuất huyết nghiêm trọng có thể xảy ra do xuyên thấu hai thành mặt trước. Ngoài ra, việc chèn ép (tamponade) hiệu quả các mạch máu mặt trước bị tổn thương là rất khó khăn vì chúng nằm cách xa đường hầm mở thận.

Mặc dù tiếp cận qua cổ đài là khả thi trong một số hoàn cảnh và phải được cân nhắc trong các tình huống cụ thể (ví dụ các trường hợp giải phẫu khó), phẫu thuật viên phải đánh giá nguy cơ tổn thương động mạch, chủ yếu ở cực trên và vùng giữa thận.

Tiếp cận trong thận thông qua Bể thận (Renal Pelvis)

Nên loại bỏ việc chọc trực tiếp vào bể thận trong phẫu thuật nội soi tiết niệu. Bên cạnh thực tế là ống dẫn lưu thận đặt tại vị trí này rất dễ bị tuột và khó đặt lại trong các thao tác phẫu thuật, chọc bể thận còn mang lại nguy cơ không cần thiết và bị cấm đối với tổn thương mạch máu sau bể thận (động mạch và/hoặc tĩnh mạch).

Tiếp cận trong thận thông qua Vòm đài thận (Calyceal Fornix)

Khi chúng tôi thực hiện chọc dò qua vòm đài thận, tổn thương tĩnh mạch xảy ra ở ít hơn 8% số thận. Những tổn thương này xảy ra không phân biệt ở các đài thận cực trên, vùng giữa hay cực dưới. Chúng tôi không phát hiện bất kỳ tổn thương động mạch nào do hệ quả của việc chọc qua vòm đài.

Kết luận, tỉ lệ tổn thương mạch máu cao và khả năng xảy ra các biến chứng liên quan đồng nghĩa với việc không nên đặt ống dẫn lưu thận qua cổ đài thận (xem Hình 130-4).

Mặt khác, bất kể vùng nào của thận, chọc dò và đặt ống dẫn lưu thận qua vòm đài thận là an toàn và phải là vị trí được người vận hành lựa chọn. Ngay cả ở cực trên, chọc dò trong thận qua vòm đài thận cũng không gây hại (Hình 130-7A). Thêm vào đó, khi chọc qua vòm đài thận, trong trường hợp có thương tổn, thương tổn luôn nằm ở mạch máu ngoại vi, chẳng hạn như một cung tĩnh mạch nhỏ (xem Hình 130-7B).

---

Ý NGHĨA ĐỐI VỚI XẺ BỂ THẬN NỘI SOI (ENDOPYELOTOMY)

Kể từ khi được đưa vào lâm sàng, điều trị nội soi tắc nghẽn khúc nối bể thận-niệu quản (UPJ) — xẻ bể thận nội soi — đã gần như thay thế hoàn toàn phẫu thuật tạo hình bể thận mở. Nó có tỉ lệ thành công tương đương phẫu thuật mở và áp dụng được cho cả các tình trạng bẩm sinh và mắc phải.

Vì xẻ bể thận nội soi dựa trên nguyên lý tạo hình bể thận có đặt ống dẫn lưu (rạch khúc nối bể thận-niệu quản sau đó đặt stent trong 1 đến 6 tuần), để đạt được thành công, phẫu thuật viên nội soi phải rạch toàn bộ bề dày của lớp cơ tại thành hẹp của UPJ cho đến khi mỡ quanh niệu quản lộ rõ. Đường rạch sâu này phải được thực hiện dù tiếp cận qua đường hầm mở thận, qua nội soi niệu quản hay bằng catheter Acucise, và dù dụng cụ dùng để rạch chỗ hẹp là dao lạnh hay đầu đốt điện.

Việc rạch UPJ cho đến khi vào khoang quanh thận rõ ràng mang theo nguy cơ tổn thương mạch máu sau phúc mạc. Thực tế, biến chứng đáng kể nhất của thủ thuật này là tổn thương mạch máu, theo sau là xuất huyết trầm trọng và/hoặc hình thành thông động-tĩnh mạch (AVF). Để bảo vệ các động mạch khỏi thương tổn, phẫu thuật viên đã được khuyến cáo kiểm tra qua nội soi trong thận vùng định rạch để tìm bất kỳ nhịp đập động mạch nào và tránh rạch tại vị trí đó. Tuy nhiên, nhịp đập động mạch không phải lúc nào cũng dễ dàng nhận diện qua nội soi trong khi mổ, chủ yếu vì bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp do gây mê. Ngoài ra, vì tĩnh mạch không đập, việc kiểm tra nội soi vùng định rạch không hiệu quả trong việc tránh tổn thương tĩnh mạch.

Nguy cơ tổn thương mạch máu lớn trong xẻ bể thận nội soi có thể được giảm thiểu đáng kể hoặc thậm chí loại bỏ nếu bác sĩ nội soi tiết niệu hiểu và ghi nhớ các mối tương quan mạch máu ba chiều với UPJ.

Cơ sở Mạch máu

Chúng tôi đã phân tích 146 khuôn đúc 3D nhựa polyester của hệ đài bể thận cùng với các động mạch và tĩnh mạch trong thận đồng thời trên cùng một thận.

Mối tương quan mạch máu mặt trước Khúc nối Bể thận-Niệu quản

Trong 65% các trường hợp, có một động mạch hoặc tĩnh mạch nổi bật, hoặc cả hai, có liên quan chặt chẽ với bề mặt bụng (ventral surface) của UPJ (Hình 130-8). Trong số các trường hợp này, 45% mối liên quan là với động mạch phân thùy dưới (xem Hình 130-8C).

Liên quan đến việc lựa chọn bệnh nhân điều trị tắc nghẽn UPJ, việc chẩn đoán các mạch máu bắt chéo mặt trước vẫn còn gây tranh cãi. Van Cangh và các đồng nghiệp nhận thấy rằng sự hiện diện của mạch máu bắt chéo mặt trước kèm theo thận ứ nước độ nhẹ hoặc nặng dẫn đến tỉ lệ thành công lần lượt chỉ là 50% và 39%. Mặt khác, Smith cho rằng loại nghiên cứu này chỉ được biện minh nếu có bằng chứng cho thấy các mạch máu đó là nguyên nhân bệnh sinh gây tắc nghẽn UPJ hoặc nếu có nguy cơ rạch vào mạch máu trong quá trình xẻ bể thận nội soi. Hiện nay, dữ liệu gợi ý rằng việc phát hiện mạch máu bắt chéo trước mổ không nhất thiết ảnh hưởng đáng kể đến phương pháp điều trị được đưa ra.

Cần lưu ý rằng trong loạt nghiên cứu của Van Cangh, 39% bệnh nhân có mạch máu bắt chéo phía trước UPJ và tác giả này coi đây là các động mạch bất thường. Việc coi các mạch máu này là bất thường không thống nhất với các nghiên cứu giải phẫu mạch máu sâu rộng của chúng tôi. Phân tích 280 khuôn đúc, chúng tôi tìm thấy mối tương quan chặt chẽ giữa một động mạch, tĩnh mạch bình thường hoặc cả hai với mặt trước của UPJ trong 65,1% các trường hợp. Trong 45,2% các trường hợp, có mối tương quan chặt chẽ giữa động mạch phân thùy dưới và mặt trước của UPJ khi mạch máu này đi qua phía trước vùng này để vào cực dưới (xem Hình 130-8C). Mạch máu này không phải là mạch phụ (accessory) hay mạch lạc chỗ (aberrant), mà là một động mạch phân thùy bình thường duy trì mối liên quan giải phẫu nhất quán với mặt trước của UPJ mà không gây chèn ép khúc nối. Sự hiện diện đơn thuần của mạch máu bắt chéo tại UPJ không có nghĩa là chúng nhất thiết gây tắc nghẽn.

Đối với những bệnh nhân có mạch máu bắt chéo và thận ứ nước mức độ tối thiểu đến trung bình, việc kẹp (clipping) và cắt động mạch bắt chéo qua nội soi phúc mạc đã được báo cáo. Tuy nhiên, chúng tôi nhấn mạnh rằng hướng tiếp cận này nên bị loại bỏ, vì nó dẫn đến mất nhu mô thận chức năng. Đã có minh chứng rõ ràng rằng tất cả các động mạch thận đều là các mạch máu tận cùng; do đó kẹp mạch máu sẽ gây nhồi máu thận. Động mạch cung cấp cho cực dưới (phân thùy dưới) chiếm từ 7,4% đến 38% tổng diện tích nhu mô thận chức năng. Vì lý do đó, nếu xác nhận tắc nghẽn UPJ là do động mạch bắt chéo, nên đề xuất phẫu thuật mở hoặc tạo hình bể thận nội soi phúc mạc với kỹ thuật chuyển vị mạch máu bắt chéo (transposition) thay vì kẹp bỏ nó.

Mối tương quan mạch máu mặt sau Khúc nối Bể thận-Niệu quản

Trong 6,2% các trường hợp, chúng tôi tìm thấy mối liên quan trực tiếp giữa một mạch máu lớn (động mạch, tĩnh mạch hoặc cả hai) và bề mặt lưng (dorsal surface) của UPJ (Hình 130-9). Trong tất cả các trường hợp có động mạch bắt chéo mặt lưng UPJ (3,5%), mạch máu đó là động mạch phân thùy sau, còn được gọi là động mạch sau bể thận (retropelvic artery) (xem Hình 130-9B).

Hầu hết các tác giả khuyến cáo rằng UPJ nên được rạch dọc theo mặt sau bên (posterolateral), nhưng các phát hiện của chúng tôi chứng minh rằng điều này đặt ra nguy cơ nghiêm trọng làm tổn thương mạch máu sau bể thận. Thực tế, ngay cả khi thủ thuật được thực hiện bởi các bác sĩ nội soi giàu kinh nghiệm, tỉ lệ xuất huyết trầm trọng khi UPJ được rạch ở mặt sau bên là 12%. Đường rạch phía sau hoặc sau bên tại vị trí hẹp UPJ cũng tiềm ẩn khả năng tổn thương động mạch phân thùy sau, ngoài việc gây xuất huyết nặng, còn có thể liên quan đến việc mất một phần lớn mô thận chức năng do nhồi máu thận. Cần lưu ý rằng ở một số cá thể, động mạch phân thùy sau cung cấp tới 50% nhu mô thận (Hình 130-10A).

Bên cạnh 6,2% mạch máu có liên quan trực tiếp mặt lưng với UPJ, có thêm 20,5% các trường hợp có một mạch máu bắt chéo cách mặt lưng UPJ ít hơn 1,5 cm về phía trên (xem Hình 130-10B). Điều này có tầm quan trọng lớn vì để đạt được UPJ thông thoáng, thường cần phải kéo dài đường rạch nội soi vào mô lành thêm 1 đến 2 cm ở mỗi phía (trên và dưới) vùng hẹp UPJ. Điều này có nghĩa là nguy cơ tổn thương mạch máu mặt lưng đặc biệt lớn trong các đường rạch phía sau và sau bên. Do đó, phải tránh các đường rạch phía sau và sau bên tại UPJ.

Đường rạch tại vị trí hẹp Khúc nối Bể thận-Niệu quản dựa trên Giải phẫu Mạch máu

Chúng tôi khuyến cáo rằng đường rạch sâu dọc theo thành hẹp UPJ nên được thực hiện ngay ở phía bên (laterally) (Hình 130-11A). Đường rạch tại vị trí này, nơi chúng tôi gọi là "vùng không mạch máu" (nonvascular area) của UPJ, sẽ tránh được tất cả các mạch máu quan trọng có liên quan ở phía trước, phía sau, hoặc phía trên mặt sau của UPJ ít hơn 1,5 cm.

Ngay cả trong các trường hợp có mô xơ và sẹo rộng tại UPJ, đường rạch phía bên ở vùng không mạch máu của UPJ vẫn an toàn và giúp loại bỏ nhu cầu chụp mạch máu trước mổ. Ngoài ra, một động mạch cực dưới không được nghi ngờ bắt chéo phía trước hoặc phía sau UPJ cũng sẽ được bảo vệ khỏi thương tổn.

Việc duy trì định hướng giải phẫu hoàn chỉnh dưới nhãn quan nội soi đôi khi rất khó khăn. Do đó, kinh nghiệm và khuyến cáo của chúng tôi là hãy đặt dụng cụ cắt ở phía bên và dưới hướng dẫn của màn tăng sáng (xem Hình 130-11B) trước khi bắt đầu rạch tại UPJ. Thao tác này đảm bảo cho phẫu thuật viên rằng đường rạch sẽ được thực hiện chính xác ở mặt bên — vùng không mạch máu — của UPJ.

---