Dưới đây là bản dịch chi tiết và đầy đủ văn bản Chương 3: Phẫu thuật Nội soi Cơ bản (Basic Laparoscopy) của Lee Ponsky và Srinivas Vourganti, được trích từ tài liệu Hinman's Atlas of Urologic Surgery.

---

Tác giả: LEE PONSKY VÀ SRINIVAS VOURGANTI

Dịch: Bác sĩ Phú- Ngoại Tiết Niệu Xuyên Á Tây Ninh

ĐÀO TẠO PHẪU THUẬT NỘI SOI

Phẫu thuật nội soi đòi hỏi một bộ kỹ năng ngoại khoa khác biệt so với phẫu thuật mở hoặc nội soi đường tiết niệu (endoscopic). Trước đây, phẫu thuật nội soi tiết niệu là lĩnh vực của các phẫu thuật viên chuyên sâu, thường là những người đã qua đào tạo fellowship. Hiện nay, phẫu thuật nội soi đã trở thành một phần của thực hành tiết niệu tiêu chuẩn và được học thường quy trong quá trình nội trú. Phương pháp tiếp cận phẫu thuật tối ưu phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm đặc điểm bệnh lý, tiền sử bệnh nhân, cũng như kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Một số ưu điểm của tiếp cận nội soi là khả năng giảm đau và giảm tỉ lệ biến chứng, cải thiện thẩm mỹ và sớm trở lại các hoạt động bình thường. Tuy nhiên, các rủi ro quanh phẫu thuật và biến chứng tiềm tàng vẫn tồn tại. Khi quyết định xem bệnh nhân có phù hợp với phẫu thuật nội soi hay không, cần xem xét cả các chống chỉ định của phẫu thuật mở. Ngoài ra, còn có những vấn đề đặc thù riêng cho nội soi.

Nên thận trọng với nội soi qua phúc mạc ở bệnh nhân bị nhiễm trùng thành bụng, thoát vị bẹn lớn, tiền sử phẫu thuật bụng rộng rãi, ung thư tiến triển trong ổ bụng, chướng ruột hoặc tắc ruột, tràn máu ổ bụng đáng kể hoặc viêm phúc mạc khu trú. Bệnh nhân mắc bệnh tim phổi nặng trải qua phẫu thuật nội soi có nguy cơ biến chứng cao vì bơm hơi khoang bụng (pneumoperitoneum) có thể làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về tim. Ngoài ra, tình trạng tăng CO2 máu do bơm khí CO2 có thể làm trầm trọng thêm các rối loạn nhịp tim tiềm ẩn. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) có thể là một chống chỉ định vì bơm hơi khoang bụng có thể cản trở chức năng phổi vốn đã ở mức giới hạn. Đánh giá phổi kỹ lưỡng trước phẫu thuật là cần thiết trong trường hợp này. Những bệnh nhân có khối u lớn trong bụng hoặc phình mạch, béo phì cực độ hoặc có cổ trướng sẽ làm tăng nguy cơ tổn thương ruột hoặc mạch máu. Trong những tình huống này, cần thực hiện cực kỳ cẩn thận khi đặt cổng (port) để ngăn ngừa tổn thương. Các lựa chọn để tạo bơm hơi khoang bụng trong bối cảnh này bao gồm kỹ thuật mở trực tiếp (kỹ thuật Hasson) hoặc chọn các vị trí tiếp cận ban đầu thay thế, xa các vùng có nguy cơ tổn thương.

Nội soi ngoài phúc mạc và tiểu phẫu mở (minilaparotomy) là các lựa chọn thay thế trong một số trường hợp nhất định.

THIẾT BỊ THEO DÕI

Cần có máy điện tâm đồ, máy đo nồng độ bão hòa oxy theo mạch đập (pulse oximeter), băng quấn đo huyết áp và ống nghe thực quản hoặc trước tim để theo dõi bệnh nhân. Ngoài ra, cần có thiết bị đo nồng độ khí CO2 cuối kỳ thở ra (capnography) để theo dõi việc đào thải CO2. Trong các ca phẫu thuật kéo dài, nên lấy mẫu máu để phân tích khí máu.

DỤNG CỤ (INSTRUMENTATION)

Dụng cụ nội soi đã phát triển đáng kể trong vài năm qua và tiếp tục cải thiện cùng với những tiến bộ công nghệ. Dụng cụ nội soi cơ bản bao gồm máy bơm khí để thiết lập bơm hơi khoang bụng ổn định, hệ thống hình ảnh với camera và màn hình video.

Hiện nay đã có ống soi nội soi kỹ thuật số (digital laparoscopes) cũng như màn hình độ phân giải cao (high-definition). Ống soi nội soi có đầu linh hoạt với chuyển động bốn hướng cũng đã có sẵn. Kim Veress và các loại trocar với kích thước khác nhau (3, 5, 10 và 12 mm), có hoặc không có vỏ (tái sử dụng hoặc dùng một lần), đều có sẵn. Nhiều loại trocar hiện nay là loại không cắt (noncutting); các trocar này sử dụng phương pháp giãn nở xuyên tâm để thích ứng với kích thước trocar chính xác, giúp loại bỏ tổn thương mạch máu hoặc ruột trong quá trình tiếp cận. Ngoài ra, các trocar này nhằm hạn chế thoát vị tại vị trí đặt trocar thành bụng. Hiện nay có rất nhiều loại dụng cụ nội soi đa dạng, cung cấp cho phẫu thuật viên nội soi nhiều công cụ để thực hiện quy trình phẫu thuật.

Dụng cụ kẹp (Grasping instruments) bao gồm cả loại sang chấn (traumatic) và không gây sang chấn (atraumatic), kẹp bản rộng và kẹp mũi nhọn, cả loại có và không có khả năng khóa tay cầm. Các loại kéo đa dạng từ kéo nhỏ (miniscissors) với đầu sắc nhọn đến kéo lớn hơn với đầu tù và tròn hơn. Một số dụng cụ phẫu tích dựa trên năng lượng (ví dụ: máy phẫu tích bằng tia nước - hydrodissectors) cho phép phẫu thuật viên cầm máu hoặc hàn mạch trước khi cắt hoặc bóc tách mô. Cả dụng cụ đốt điện đơn cực và lưỡng cực đều có sẵn với nhiều hình dạng và ứng dụng khác nhau. Một số dụng cụ thắt cầm máu, bao gồm clip kim loại, polymer và clip tự tiêu, có thể được áp dụng để kiểm soát mạch máu. Ngoài ra, một số thiết bị dập ghim (stapling devices) cho phép kiểm soát cả mạch máu và mô. Các máy dập ghim này thường có khả năng xoay và bẻ góc để cho phép đặt chính xác. Một số thiết bị dập ghim và cắt mô giữa nhiều hàng ghim, trong khi những thiết bị khác chỉ đặt các hàng ghim mà không cắt mô.

Đối với tiếp cận ngoài phúc mạc, bóng nong (balloon dilators) được sử dụng để tạo khoang làm việc. Việc sử dụng ngón tay đeo găng cao su cũng được dùng để bóc tách khoang ngoài phúc mạc. Sử dụng ống hút rửa dùng một lần là phổ biến. Đầu hút tái sử dụng thường được dùng để phẫu tích tù trong quá trình phẫu thuật nội soi. Đối với các ca phẫu thuật cắt bỏ, có sẵn một số thiết bị túi đựng bệnh phẩm (entrapment devices) không thấm nước với các kích cỡ khác nhau để lấy bệnh phẩm ra ngoài.

Một bộ dụng cụ phẫu thuật mở tiêu chuẩn (standard laparotomy set) luôn phải có sẵn trong phòng ở trạng thái chờ, sẵn sàng sử dụng nếu cần chuyển từ phẫu thuật nội soi sang phẫu thuật mở.

CHUẨN BỊ

Bệnh nhân cần được thông báo về tất cả các rủi ro, lợi ích và các phương pháp thay thế của quy trình. Các rủi ro đặc thù của nội soi bao gồm thuyên tắc khí, tăng CO2 máu và tràn khí màng phổi. Bệnh nhân luôn phải được thông báo về khả năng chuyển sang phẫu thuật mở do chảy máu trong lúc mổ, không tiến triển được, hoặc theo phán đoán của phẫu thuật viên rằng quy trình sẽ an toàn hơn nếu tiếp cận mở. Chuyển sang phẫu thuật mở không phải là một biến chứng; tuy nhiên, việc không nhận ra nhu cầu cần chuyển sang phẫu thuật mở có thể là một sai lầm.

Đối với các ca mổ lớn hoặc quy trình qua ổ bụng, khuyến cáo chuẩn bị ruột (bằng phương pháp cơ học hoặc kháng sinh) để giảm thể tích ruột cũng như giảm thiểu các tác động xấu của tổn thương ruột không mong muốn. Thử phản ứng và dự trù máu bệnh nhân trong trường hợp xuất huyết. Khuyến cáo dùng một liều kháng sinh đường tĩnh mạch để bao phủ vi khuẩn gram dương nhằm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Nếu dự kiến có can thiệp vào ruột, khuyến cáo bao phủ thêm vi khuẩn gram âm. Nên mang tất áp lực cho bệnh nhân trước khi gây mê để giảm nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu. Heparin dưới da cũng có thể được sử dụng quanh phẫu thuật để giảm nguy cơ này, vì tăng áp lực bơm hơi khoang bụng làm tăng tình trạng ứ trệ tĩnh mạch.

Sử dụng gây mê nội khí quản thường được khuyến cáo cho phẫu thuật nội soi vì bơm hơi khoang bụng có thể làm hạn chế sự giãn nở của cơ hoành, hô hấp và cuối cùng là nồng độ oxy. Giãn cơ bụng và cơ hoành đầy đủ là bắt buộc. Thuốc giãn cơ đã được chứng minh là làm giảm tỉ lệ đau họng và đau bụng sau mổ. Cung cấp oxy ngay sau mổ (2 L/phút) giúp ngăn ngừa tình trạng giảm oxy máu thoáng qua liên quan đến nội soi. Các theo dõi thường quy khác bao gồm điện tâm đồ liên tục, theo dõi huyết áp không xâm lấn ngắt quãng, ống nghe trước tim hoặc thực quản, đo oxy mạch đập và nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra.

Đặt ống thông tiểu và ống thông dạ dày để làm rỗng bàng quang và dạ dày giúp giải áp các cơ quan rỗng này và giúp giảm thiểu tổn thương khi đặt kim Veress hoặc trocar.

TƯ THẾ BỆNH NHÂN

Tư thế cụ thể của bệnh nhân được quyết định dựa trên quy trình được thực hiện. Đối với tư thế nằm ngửa tiêu chuẩn, hai tay nên được đặt dọc theo thân mình để ngăn ngừa tổn thương dây thần kinh cánh tay hoặc dây thần kinh trụ. Tư thế Trendelenburg (đầu thấp) hoặc các điều chỉnh tư thế bàn mổ khác có thể được sử dụng để giúp các quai ruột rơi ra khỏi phẫu trường. Do đó, điều cấp thiết là bệnh nhân phải được cố định hoàn toàn vào bàn mổ bằng các dây đai và băng dính thích hợp để ngăn ngừa té ngã. Nếu yêu cầu tư thế nằm nghiêng, chân dưới nên được gấp khoảng 45 độ, vùng cổ chân và đầu gối phải được đệm lót. Chân trên duỗi thẳng. Nên đặt vài chiếc gối hoặc đệm tương tự giữa chân dưới và chân trên. Một tấm đệm nách (axial roll) nên được đặt bên dưới hố nách bên dưới để ngăn chặn tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Ngoài ra, tất cả các điểm tiếp xúc với bàn mổ hoặc dây đai cố định phải được đệm lót kỹ lưỡng. Chú ý cẩn thận đến việc lót đệm có thể tránh được tổn thương thần kinh hoặc mô mềm. Điều này đặc biệt quan trọng trong các ca mổ kéo dài hoặc ở bệnh nhân béo phì, nơi các biến chứng này, bao gồm cả nguy cơ tiêu cơ vân (rhabdomyolysis), dễ xảy ra hơn. Chuẩn bị da từ núm vú đến giữa đùi và từ mép bàn bên này sang mép bàn bên kia; nghĩa là chuẩn bị bụng sẵn sàng cho một ca phẫu thuật mở nếu có biến chứng xảy ra. Đặc biệt lưu ý vệ sinh vùng rốn. Trải toan sao cho phần bìu hoặc âm đạo được bộc lộ để cho phép thao tác với tinh hoàn hoặc tử cung. Lập kế hoạch vị trí vết mổ mở sẽ được thực hiện trong trường hợp cần chuyển mổ mở khẩn cấp.

BƠM HƠI KHOANG BỤNG (PNEUMOPERITONEUM)

Nếu phòng mổ không có nguồn cung cấp CO2 trung tâm trực tiếp từ tường, hãy kiểm tra áp suất trong bình CO2 của phòng mổ và đảm bảo có sẵn bình dự phòng.

Việc lựa chọn phương pháp tiếp cận ban đầu qua phúc mạc nên dựa trên các yếu tố đặc thù của bệnh nhân. Các phương pháp mở (Hasson) có ưu điểm là kiểm soát tốt hơn khi vào phúc mạc. Điều này có thể mang lại lợi thế trong những trường hợp dự kiến có dính rộng rãi. Nó cũng có thể hữu ích ở bệnh nhân nhi. Những nhược điểm tiềm tàng của kỹ thuật mở bao gồm vết mổ lớn hơn, thời gian phẫu tích lâu hơn và khả năng rò rỉ khí xung quanh trocar do lỗ mở cân cơ lớn hơn. Một lựa chọn thay thế là kỹ thuật tiếp cận kín sử dụng kim Veress.

Tương tự, vị trí tiếp cận ban đầu chính xác dựa trên các yếu tố của bệnh nhân cũng như các cân nhắc cụ thể cho quy trình đang được thực hiện. Với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, vị trí tiếp cận thường được chọn nhất là ở rốn. Ưu điểm của vị trí này là thành bụng ở đây mỏng và xung quanh có ít mạch máu. Ngoài ra, lợi thế về thẩm mỹ là do vị trí nằm trên đường giữa và gần rốn, cho phép sẹo dễ dàng được che giấu. Một mối quan tâm cụ thể với việc tiếp cận ban đầu ở rốn là tiềm năng gây tổn thương các mạch máu lớn, bao gồm động mạch chủ, tĩnh mạch chủ hoặc động mạch và tĩnh mạch chậu chung trái. Một cân nhắc khác khi sử dụng rốn để tiếp cận ban đầu là, ở bệnh nhân béo phì, có sự di lệch xuống dưới của mốc giải phẫu này do sự hiện diện của lớp mỡ bụng dày (pannus). Có thể cân nhắc đặt ở vị trí cao hơn trong trường hợp này. Ngược lại, ở bệnh nhân có cân nặng bình thường, rốn nằm khá gần các mạch máu lớn và cần thực hiện cẩn thận hơn để tránh tổn thương trong khi tiếp cận bằng kim Veress, nghĩa là khi hướng kim về phía đuôi (caudal).

Với bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng, vị trí thường được chọn để tiếp cận Veress ban đầu là điểm giữa khoảng cách từ gai chậu trước trên đến rốn. Vị trí này nằm xa các mạch máu lớn; tuy nhiên, tiềm năng gây tổn thương ruột vẫn tồn tại ở vị trí này.

Ở những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng với dự kiến có dính, các vị trí tiếp cận ban đầu thay thế có thể được chọn để giảm thiểu tổn thương. Một lựa chọn phổ biến là dưới sườn dọc theo đường trung đòn hai bên. Ưu điểm của vị trí này là giảm thiểu tổn thương ruột. Tuy nhiên, cần chú ý tránh tổn thương các tạng (đặc biệt là gan và lách) khi sử dụng các vị trí này ở vùng bụng trên.

Kỹ thuật Kim Veress

Kim Veress có đường kính trong là 2 mm và đường kính ngoài là 3,6 mm. Nó có các chiều dài từ 70 đến 150 mm. Vỏ ngoài có cạnh cắt sắc nhọn. Nòng bên trong (obturator) có đầu tù và thụt vào trong vỏ khi đi qua thành cơ thể nhưng bật ra trong khoang bụng để bảo vệ ruột.

Bệnh nhân và bàn mổ nên được điều chỉnh để trọng lực giúp di chuyển các quai ruột ra xa vị trí tiếp cận. Bắt đầu bằng cách thấm thuốc tê tại chỗ và sau đó rạch một đường nhỏ tại vị trí tiếp cận ban đầu.

Kim Veress được cầm cao trên thân kim giữa ngón cái và ngón trỏ của bàn tay thuận của phẫu thuật viên (Hình 3-1). Mặt bên của bàn tay tì lên bệnh nhân. Điều này giúp ngăn chặn việc vô tình đặt kim Veress quá sâu vào bụng, và cho phép kiểm soát chính xác độ sâu xuyên thấu của kim. Với việc phẫu tích bằng ngón tay, mô dưới da có thể được phẫu tích tù xuống tận lớp cân. Ngón trỏ tay không thuận của phẫu thuật viên có thể được dùng để sờ nắn lớp cân khi kim được tiến vào cẩn thận. Đôi khi việc nắm và nâng thành bụng lên có thể hữu ích; tuy nhiên, cần thận trọng vì điều này đôi khi có thể làm tăng khoang trước phúc mạc. Khi kim Veress được tiến tới, sẽ cảm nhận được hai mặt phẳng kháng lực liên tiếp khi kim đi qua lớp cân và sau đó là phúc mạc. Việc đi qua phúc mạc được theo sau bởi một tiếng "click" có thể nghe thấy khi nòng tù bật ra để che chắn cạnh sắc của kim.

Xác nhận vị trí của kim bằng cách hút. Đặt một ống tiêm 10 mL chứa 5 mL nước muối vào khóa vặn, mở nó, và sau đó chỉ đơn giản là hút. Không được có dịch trở lại: không có máu, không có mật, không có dịch ruột và không có nước tiểu. Nếu có dịch trở lại cho thấy tổn thương các tạng trong phúc mạc và có thể cần phải mở bụng, tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên (xem phần "Các vấn đề trong mổ"). Bơm 5 mL nước muối vào, dịch phải vào một cách dễ dàng. Khi hút lại, không được có dịch trở lại. Tháo ống tiêm và xác nhận rằng mặt khum của nước nhìn thấy trong đốc kim Veress tụt xuống — gọi là "nghiệm pháp giọt nước" (the drop test).

Để thực hiện nghiệm pháp giọt nước, tiến kim sâu thêm 1 hoặc 2 cm; không được có kháng lực nếu kim được đặt đúng vị trí. Kết nối máy bơm khí vào khóa vặn, và đọc áp suất trong ổ bụng. Nó phải thấp hơn 10 mm Hg và sẽ giảm xuống khi thành bụng được nâng lên. Bắt đầu cho dòng khí CO2 ở tốc độ thấp 1 L/phút, và kiểm tra ngay để chắc chắn rằng áp suất không tăng quá 10 mm Hg. Nếu áp suất tăng trên 10 mm Hg, đừng ngần ngại đặt lại kim, đâm vài lần nếu cần cho đến khi đạt được các thông số thích hợp. Tiếp tục bơm, lúc này ở tốc độ trung bình 2 L/phút (tốc độ tối đa cho phép bởi cỡ nòng của kim), cho đến khi áp suất đạt 15 mm Hg ở người lớn (nhận từ 5 đến 7 L trong khoảng 5 phút) hoặc 6 mm Hg ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi. Gõ bụng để đảm bảo tiếng vang đối xứng, đảm bảo đã có bơm hơi khoang bụng. Áp suất cao hơn, lên đến 25 mm Hg, có thể được tạo ra trong quá trình đặt trocar ban đầu nhưng nên giảm xuống dưới 15 mm Hg cho chính quy trình phẫu thuật để giảm thiểu rủi ro hấp thụ khí và tăng CO2 máu, cũng như giảm lượng máu tĩnh mạch trở về thứ phát do chèn ép tĩnh mạch chủ và giảm chức năng thận. Việc thông khí bị suy giảm do áp lực quá mức lên cơ hoành, đòi hỏi phải tăng áp lực thông khí với nguy cơ gây tràn khí màng phổi. Khi bơm hơi khoang bụng đã được thiết lập, hãy tắt dòng khí và rút kim.

Sai sót

Hãy cảnh giác rằng kim có thể đã được đặt vào khoang trước phúc mạc vì nó được chèn vào một góc quá lớn. Ở vị trí bất thường này, sự phình to của bụng trong khi bơm hơi có vẻ không đối xứng. Khi trocar và ống soi được đưa vào, sai sót sẽ được nhận ra vì chỉ thấy mô mỡ. Để khắc phục sai sót, hãy mở phúc mạc bằng kéo nội soi và dẫn hướng trocar vào bên dưới nó. Một lựa chọn thay thế là hút khoang đó bằng kim và thử đặt lại kim Veress hoặc sử dụng kỹ thuật mở Hasson.

ĐẶT CỔNG (PORT) ĐẦU TIÊN

Có sẵn nhiều loại trocar tái sử dụng và dùng một lần. Trong khi trước đây chỉ có các trocar có lưỡi cắt (cutting), hiện nay đã có các trocar không cắt, loại giãn nở (dilating). Trocar không cắt làm giãn hơn là cắt mô bụng, cho phép ít cơ hội gây tổn thương mạch máu và tạng hơn, đồng thời giảm khả năng thoát vị tại vị trí đặt cổng. Ngoài ra, các trocar đầu trong suốt (clear-tipped trocars) cho phép theo dõi nội soi quá trình đi qua của trocar để kiểm soát bổ sung. Kỹ thuật đặt thay đổi tùy thuộc vào loại trocar được sử dụng. Các kỹ thuật chung để đặt trocar được xem xét ở đây.

Cầm đốc trocar trong lòng bàn tay thuận trong khi giữ ngón tay giữa duỗi thẳng như một điểm tựa để ngăn chặn việc xuyên thấu quá mức. Lúc đầu, giữ dụng cụ thẳng đứng trong khi xuyên qua mô dưới da. Hướng chèn tương ứng với vị trí phẫu thuật. Đối với các quy trình nằm ngửa ở vùng bụng giữa hoặc bụng trên, trocar nên được hướng vuông góc với vết rạch.

Đối với các quy trình nằm ngửa ở vùng chậu, trocar nên được hướng một góc 60 đến 70 độ về phía đuôi. Đối với các quy trình nằm nghiêng (ví dụ: các quy trình về thận), trocar nên được hướng về phía vị trí cần can thiệp. Trocar nên được đưa vào bằng chuyển động xoay của cổ tay để nó không đột ngột nhảy qua thành bụng. Cảm giác kháng lực khi đi qua lớp cân và phúc mạc.

Khi trocar đi vào khoang phúc mạc, hãy lắng nghe tiếng khí thoát ra từ van bơm hơi. Rút nòng trocar ra khỏi vỏ, và để van tích hợp trong vỏ đóng kênh lại. Tiến vỏ trocar thêm 1 đến 2 cm. Kết nối ống CO2, và cài đặt kiểm soát dòng khí để duy trì áp suất từ 15 đến 20 mm Hg.

Đưa ống soi vào vỏ trocar với một camera video đã được lấy nét và định hướng chuẩn. Theo dõi vùng đó trên màn hình video. Đầu tiên, kiểm tra ngay bên dưới trocar để chắc chắn không có cấu trúc bụng nào bị tổn thương trong quá trình đặt kim hoặc trocar. Tiếp theo, quan sát xem có máu chảy xuống vỏ trocar không, dấu hiệu của một mạch máu bị tổn thương ở thành cơ thể (xem phần "Các vấn đề trong mổ"). Rò rỉ khí xung quanh vị trí trocar không được xảy ra với một hệ thống kín. Nếu xảy ra rò rỉ, có thể cần đặt một mũi khâu túi (pursestring suture), hoặc gạc Vaseline có thể được quấn quanh gốc trocar để duy trì bơm hơi khoang bụng.

Kỹ thuật Mở (Hasson)

Rạch một đường 2 cm (dài hơn ở bệnh nhân béo phì) qua da đến mức lớp cân trong khi nâng thành bụng bằng kẹp khăn (towel clips) (Hình 3-2). Đặt hai mũi khâu chỉ không tiêu chắc chắn vào nếp gấp cân quanh rốn, và rạch giữa chúng 2 cm để đến lớp cân ngang (transversalis fascia) và phúc mạc. Kẹp phúc mạc bằng nhíp, và rạch dưới sự quan sát trực tiếp để vào khoang phúc mạc. Đưa một ngón tay vào và quét xung quanh mặt trong của thành bụng trước để kiểm tra xem có ruột dính không.

Canuyn Hasson có một ống vỏ và một nòng đầu tù. Đưa nó qua lỗ mở ở phúc mạc, và nắp chặt nó vào lỗ mở ở lớp cân. (Một lựa chọn thay thế là cổng dạng xoáy - screw-in port). Quấn các sợi chỉ khâu cân quanh các tai (wings) để giữ nón bịt hoặc vỏ tại chỗ; chúng sẽ được dùng sau đó để đóng lỗ khuyết. Bơm khí khoang phúc mạc ở tốc độ 6 đến 8 L/phút (bơm hơi có thể nhanh hơn so với dùng kim Veress). Đưa ống soi nội soi cùng camera qua canuyn.

Kiểm tra hệ thống khoang phúc mạc như nội soi chẩn đoán.

Nam giới: Lưu ý rằng bàng quang kết thúc ở dây chằng rốn giữa (urachus), dây chằng này đi đến rốn. Các dây chằng rốn trong (động mạch rốn xơ hóa) nằm song song và ở phía ngoài so với nó. Xa hơn về phía ngoài, các mạch máu thượng vị dưới có thể được nhìn thấy qua lớp phúc mạc che phủ. Tiếp theo, ống dẫn tinh có thể được theo dấu sau khi nó đi qua các mạch máu chậu đến lối vào lỗ bẹn sâu cùng với các mạch máu tinh hoàn. Niệu quản bắt chéo các mạch máu đó ở mức cao hơn và kết thúc ở sau bàng quang, đi bên dưới ống dẫn tinh và dây chằng rốn trong. Đại tràng sigma rõ ràng ở bên trái và manh tràng cùng ruột thừa ở bên phải.

Nữ giới: Thấy các dây chằng rốn giữa và rốn trong, cũng như dây chằng tròn đi vào lỗ bẹn sâu và các mạch máu chậu và thượng vị. Bên dưới bàng quang là tử cung, buồng trứng, vòi trứng và dây chằng tròn.

Ở bụng trên, kiểm tra mạc nối xem có tổn thương không. Lưu ý vị trí của lách, dạ dày, túi mật và gan.

ĐẶT CÁC CỔNG PHỤ (SECONDARY PORTS)

Sau khi cổng đầu tiên được thiết lập, chọn và đánh dấu các vị trí thích hợp để đưa vào các cổng bổ sung, tùy thuộc vào quy trình dự kiến. Các trocar này có kích thước 5 và 10 hoặc 12 mm. Các cổng 10 hoặc 12 mm lớn hơn được đặt đơn lẻ hoặc nhiều cổng, tùy thuộc vào các dụng cụ sẽ được sử dụng trong quy trình (ví dụ: kẹp clip hoặc thiết bị dập ghim). Đặt một cổng quá gần vị trí phẫu thuật sẽ gây khó khăn khi thao tác các dụng cụ như kéo và dụng cụ phẫu tích cong vì sự cản trở của vỏ trocar. Đặt nó quá xa sẽ tạo ra một điểm tựa dài giữa vị trí chèn và đầu dụng cụ, điều này bằng cách phóng đại chuyển động của đầu dụng cụ, làm cho việc phẫu tích chính xác trở nên khó khăn. Giữ các trocar cách xa các xương và cách xa nhau. Cách bờ cơ thẳng bụng vài cm thường là một vị trí phù hợp; hãy cẩn thận với các mạch máu thượng vị dưới.

Làm tối phòng và soi thấu thành bụng trước để quan sát mạch máu thượng vị dưới và các mạch máu khác. Đảm bảo bơm hơi khoang bụng hoàn tất ở áp suất 20 đến 25 mm Hg. Đặt các trocar cần thiết cho ca mổ. Các trocar được đặt dưới sự quan sát trực tiếp ở vị trí tam giác tiêu chuẩn (standard triangulated position) tập trung vào vị trí phẫu thuật dự kiến. Khái niệm tam giác hóa mô phỏng phẫu thuật mở. Mắt ở trung tâm, với đôi tay phẫu thuật viên đi vào ở góc 45 độ. Sự tam giác hóa tương tự được khuyến cáo cho phẫu thuật nội soi, với camera ở giữa và các cổng dụng cụ làm việc ở hai bên. Ấn ngón tay lên thành bụng, và lưu ý rằng vị trí lõm xuống không có mạch máu bằng cách đặt đầu ống soi áp vào vị trí đó để xác định các mạch máu bắt chéo. Một kim tìm kiếm dùng để tiêm thuốc tê tại chỗ có thể được dùng để xác định vị trí chính xác của việc đặt trocar. Xoay ống soi để đưa thành bụng trước vào tầm nhìn. Trong khi chiếu sáng thành bụng từ bên trong, đưa vào các cổng làm việc thích hợp, mỗi cổng với chuyển động xoay hướng về vùng sẽ thực hiện phẫu thuật. Trocar bị định hướng sai sẽ khó điều động vào đúng vị trí, và việc làm như vậy có thể làm rách phúc mạc. Tránh đi qua các mạch máu thượng vị dưới, có thể nhìn thấy bằng soi thấu và bằng cách kiểm tra trực tiếp.

Vỏ trocar có thể được giữ bằng các mũi khâu chắc chắn ở da, móc qua các tai trên vỏ để ngăn ngừa di lệch. Các biện pháp phòng ngừa là cần thiết để tránh tổn thương các cấu trúc bụng. Quan sát vị trí của tất cả các dụng cụ và không để chúng không được trông coi. Ngay khi một cổng khác được đặt, hãy đưa một ống soi 5 hoặc 10 mm qua cổng đó để kiểm tra điểm vào của trocar đầu tiên, qua đó loại trừ tổn thương ruột hoặc mạc nối không mong muốn.

GỠ DÍNH (LYSIS OF ADHESIONS)

Với kéo nội soi, chỉ cắt những dính làm hạn chế tiếp cận vị trí phẫu thuật. Vì hầu hết các dính liên quan đến các vết mổ trước đó, hãy tạo lực kéo đối trọng với thành bụng đã được nâng lên bởi bơm hơi khoang bụng, hoặc nhờ trợ thủ tạo lực kéo đối trọng hướng xuống dưới. Các vấn đề nảy sinh từ tổn thương ruột do dao đốt và chảy máu có thể không được nhận thấy. Đây là vị trí lý tưởng để chỉ sử dụng cắt cơ học hoặc dòng điện lưỡng cực; nếu sử dụng dòng điện đơn cực, hãy đặc biệt cẩn thận các tổn thương.

DỤNG CỤ VÉN (RETRACTORS)

Kẹp (Graspers) thường có thể thực hiện chức năng vén. Một thanh kim loại đặc với đầu tròn hữu ích để ngăn ruột hoặc bờ gan. Một dụng cụ có khóa có thể được dùng để kẹp thành bụng bên, vén bờ dưới của gan lên trên, điều này đặc biệt hữu ích khi mổ thận phải hoặc tuyến thượng thận từ tiếp cận qua phúc mạc. Dụng cụ vén hình quạt có vài lưỡi tù phẳng mở ra thành hình quạt để giữ một vùng rộng hơn. Tương tự, các dụng cụ vén cơ học hoặc bóng nong giãn nở 5 và 10 mm cũng hiệu quả, với loại sau là loại không gây sang chấn. Dụng cụ vén tĩnh mạch có thể được dùng để vén các mạch máu như tĩnh mạch chậu ngoài.

HÚT RỬA (IRRIGATION)

Với một hệ thống kết hợp hút/rửa, kênh hút được kết nối với hệ thống chân không của phòng mổ và kênh rửa được kết nối với bình nước muối sinh lý hoặc nước vô trùng. Rửa áp lực cao có thể được dùng cho một số phẫu tích mô mềm.

KHÂU VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN MÔ KHÁC

Nối mô có thể là một trong những kỹ năng thử thách nhất để đạt được trong nội soi. Nhiều kỹ thuật và công cụ nội soi đã được phát triển để hỗ trợ hoàn thành nhiệm vụ này.

Thiết bị Khâu Tự động

Dụng cụ Endo Stitch (U.S. Surgical) cho phép nối mô nội soi trong khi tránh được nhu cầu thao tác kim tự do trong cơ thể. Dụng cụ có thể đi qua một cổng 10 mm, và hai hàm của nó có thể được dùng để kẹp vào mô. Một cây kim hai đầu có thể được chuyển giữa hai hàm của dụng cụ và đi xuyên qua mô bằng cách vận hành cần gạt kim trên dụng cụ. Một sợi chỉ, được cố định vào kim này, sau đó đi theo kim. Endo Stitch đã được chứng minh là một công cụ hỗ trợ hữu ích và đã được chứng minh là làm giảm thời gian mổ, đặc biệt là đối với các phẫu thuật viên mới bắt đầu. Tuy nhiên, khi các phẫu thuật viên nội soi ngày càng có nhiều kinh nghiệm hơn, hầu hết có xu hướng ưa chuộng dụng cụ mang kim nội soi truyền thống vì sự kiểm soát và độ chính xác bổ sung mà chúng mang lại.

Kỹ thuật Clip Polydioxanone để cố định chỉ khâu

Các clip (ví dụ: Lapra-Ty, Ethicon) có thể được dùng để tránh nhu cầu thực hiện thắt nút trong cơ thể. Một kỹ thuật là tạo một vòng thòng lọng được tạo sẵn ở đầu đuôi của sợi chỉ. Sau khi đưa kim xuyên qua mô, nó có thể được luồn qua vòng thòng lọng đó. Sau khi tạo sức căng, một chiếc clip có thể được cố định sát vào mô để giữ chặt sợi chỉ. Để cố định một mũi khâu liên tục, một chiếc clip có thể được đặt ở đầu đuôi để neo các điểm bắt đầu và kết thúc của mũi khâu.

Khâu ngoài cơ thể: Nút đẩy một nửa (Pushed Half Knot)

Các nút thắt đặt ngoài cơ thể có thể hữu ích vì một số phẫu thuật viên có thể quen thuộc hơn với loại nút thắt cổ điển này so với loại được thực hiện bằng kỹ thuật trong cơ thể. Kim chỉ được đưa vào phúc mạc trong khi đuôi chỉ được giữ bên ngoài cơ thể. Kim được tiến xuyên qua mô và sau đó được lấy ra qua cùng một trocar. Một đầu của sợi chỉ nên được giữ căng trong khi các nút thắt được thắt và đẩy sát vào mô bằng dụng cụ đẩy nút thắt (knot-pushing instrument). Hai nút thắt đầu tiên nên được thắt cùng hướng, trong khi nút thứ ba nên được thắt theo hướng ngược lại để cố định nút thắt.

KHÂU NỘI SOI (LAPAROSCOPIC SUTURING)

Đưa kim vào

Kim nên được đưa vào và rút ra khỏi phúc mạc một cách cẩn thận. Không giống như trong phẫu thuật mở, kim không nên được cố định trong dụng cụ mang kim trong khi đưa vào. Điều này có nguy cơ làm rơi kim trong quá trình đi qua trocar. Thay vào đó, đầu sợi chỉ nên được cố định trong kẹp giữ kim. Một kỹ thuật được dùng để tránh các vấn đề là sử dụng ống giảm (reduction tube). Sau khi cố định sợi chỉ cách kim khoảng 3 cm về phía đầu gần, dụng cụ mang kim có thể được đưa vào ống giảm. Sau đó, ống giảm được đưa qua trocar 10 mm và kim có thể được đưa vào cơ thể bệnh nhân một cách an toàn. Điều này phải được thực hiện dưới sự hướng dẫn của camera. Ống giảm có thể được để lại tại chỗ trong suốt quy trình. Khi rút kim ra khỏi bụng, dụng cụ mang kim và ống giảm nên được rút ra đồng thời.

Các cân nhắc chung

Chọn chiều dài sợi chỉ phù hợp là chìa khóa để tránh các vấn đề. Nếu sợi chỉ quá dài, sẽ khó tìm thấy đầu chỉ dễ dàng hoặc nó sẽ dễ bị rối. Ngoài ra, trong khi khâu hơn bất kỳ hoạt động nào khác, việc đặt cổng phù hợp giúp tránh các vấn đề và sự bực bội của phẫu thuật viên. Các vị trí cổng nên được chọn để cho phép một góc từ 60 đến 90 độ tại hiện trường. Ngoài ra, các cổng nên được đặt đủ xa nhau để ngăn chặn sự can thiệp lẫn nhau giữa hai cổng (thường cách nhau ít nhất 15 cm).

Khâu trong cơ thể

Hai dụng cụ mang kim được dùng để khâu. Khi kim đã ở trong bụng, nó nên được kẹp thuận tay (forehand) vào dụng cụ mang kim của tay thuận. Sau đó, nó nên được xuyên qua mô bằng một chuyển động mượt mà, theo đường cong của kim. Khi kim đã xuyên qua mô, dụng cụ mang kim tay không thuận nên kẹp lấy kim trong khi thả kim ra khỏi dụng cụ mang kim tay thuận.

Phương pháp thắt nút là kỹ thuật "thắt bằng dụng cụ" (instrument tying) được dùng trong phẫu thuật mở. Sợi chỉ nên được kéo qua mô, chỉ để lại một đoạn đuôi ngắn. Một vòng chữ C (C-loop) nên được tạo ra bằng kẹp giữ kim tay không thuận bằng cách kẹp đầu kim của sợi chỉ (không phải đầu tự do) cách mô khoảng 5 cm và giữ sợi chỉ hơi lỏng. Dụng cụ mang kim tay thuận sau đó nên được tiến vào độ võng của vòng chữ C. Sợi chỉ sau đó được quấn quanh dụng cụ mang kim tay thuận. Dụng cụ mang kim tay thuận sau đó nên được dùng để kẹp lấy đoạn đuôi ngắn của sợi chỉ. Đoạn đuôi ngắn sau đó được kéo qua vòng thòng lọng và các dụng cụ mang kim được kéo ra xa nhau để đặt nút thắt. Điều này hoàn thành nửa đầu tiên của nút thắt dẹt (square knot). Quy trình sau đó được lặp lại với các tay ngược lại để thực hiện nút thắt dẹt đối diện thứ hai, qua đó hoàn thành nút thắt dẹt.

KẸP CLIP VÀ DẬP GHIM (CLIPPING AND STAPLING)

Clip là vật thắt dùng để cố định mạch máu, đính để áp các bề mặt phúc mạc (tái tạo bề mặt), hoặc cố định lưới không tiêu vào vị trí. Dụng cụ đặt clip nạp từng cái một rẻ hơn về lâu dài, nhưng dụng cụ đặt nhiều clip giúp tiết kiệm thời gian, đặc biệt là đối với các ca mổ liên quan đến nhiều mạch máu hoặc các vùng phúc mạc rộng lớn.

Ghim (ghim mạch máu hoặc ghim mô) được áp dụng bằng máy dập ghim (dùng một lần) để đưa ghim vào và cắt mô. Chúng có chiều dài 3 và 6 cm và thường đặt sáu hàng ghim đồng thời cắt mô ở giữa hàng thứ ba và thứ tư. Chúng được dùng, ví dụ, để cố định một vạt bàng quang, để thắt các mạch máu lớn (thắt tĩnh mạch thận), hoặc để đóng lỗ mở ruột sau khi nối. Cần cẩn thận không bắn ghim lên các clip hoặc ghim đã đặt trước đó để ngăn chặn sự cố máy.

CẦM MÁU

Cầm máu tỉ mỉ là điều cần thiết cho phẫu thuật nội soi vì bất kỳ sự chảy máu nào cũng nhanh chóng làm mờ phẫu trường. Khi chảy máu xảy ra, điều bắt buộc là phẫu thuật viên phải giữ bình tĩnh và kiểm soát. Áp suất bơm hơi khoang bụng có thể được tăng lên 20 mm Hg hoặc thậm chí 30 mm Hg tạm thời. Tuân thủ các nguyên tắc tương tự của phẫu thuật mở và áp dụng áp lực dưới sự quan sát trực tiếp bằng các dụng cụ nội soi. Việc kéo căng mô có thể giúp xác định và giảm thiểu vị trí chảy máu. Hút và rửa có thể cần thiết để xác định rõ hơn nguồn chảy máu. Nếu bệnh nhân ổn định, hãy dành thời gian để phẫu tích vùng xung quanh vị trí chảy máu và xác định chính xác nguồn gốc. Việc sử dụng vật liệu chèn ép như vật liệu cầm máu tự tiêu hoặc gạc 4x18 có thể được đưa qua cổng 10/12 mm dễ dàng. Một cổng bổ sung nên được đặt nếu cần thiết. Nếu động mạch bị tổn thương, có thể thấy máu phun thành tia; nếu tĩnh mạch bị tổn thương, áp suất nội ổ bụng tăng lên có thể giúp chèn ép (điều này đúng ngay cả với tĩnh mạch chủ dưới). Nếu mạch máu chảy máu được cô lập, hãy dùng dao đốt điện, hoặc kẹp clip hay khâu nó. Sử dụng máy đông cao tần argon (argon beam coagulator) thường rất hữu ích cho chảy máu từ gan và/hoặc lách. Cần phải xả khí trong khi sử dụng tia argon, vì nó giải phóng vài lít khí mỗi phút và có thể dẫn đến tràn khí màng phổi áp lực nếu áp suất nội ổ bụng không được giải phóng. Nếu tổn thương ở động mạch lớn, hoặc nếu tổn thương được cho là khó kiểm soát nội soi, hãy chuyển sang mở bụng, hội chẩn phẫu thuật mạch máu nếu cần thiết, và sau đó thực hiện sửa chữa. Khi gặp chảy máu, hãy yêu cầu các dụng cụ và dụng cụ vén mổ mở. Xác định và lập kế hoạch cho vị trí vết rạch ưu tiên. Trong khi duy trì áp suất bơm hơi khoang bụng, hãy giữ ống soi trong bụng để quan sát vết rạch vào bụng, cho phép vào bụng nhanh chóng và an toàn với sự quan sát trực tiếp.

Hiện nay có nhiều loại thuốc hỗ trợ kiểm soát chảy máu, bao gồm keo dán dựa trên fibrin (Tisseel, Baxter; Crosseal, Johnson & Johnson), cellulose tẩm thrombin (FloSeal, Baxter), hoặc vi sợi cellulose hoạt hóa (Avitene, Davol). Tất cả đều hữu ích trong các tình huống rỉ máu chung hoặc thậm chí trong các tình huống phức tạp hơn như chảy máu nhu mô thận.

LẤY BỆNH PHẨM (ORGAN ENTRAPMENT)

Đưa một chiếc túi không thấm nước có kích thước phù hợp vào bụng. Đưa toàn bộ cơ quan vào trong đó và bao vây nó. Kéo dây rút để đóng miệng túi, và đưa dây qua vị trí cổng 10 hoặc 12 mm. Nếu muốn nghiền nhỏ bệnh phẩm (morcellation), các thành phần bên trong có thể được làm vụn bằng kẹp vòng; lấy các mảnh ra để cho phép túi được rút ra qua vết rạch trocar. Nhiều máy nghiền bệnh phẩm cơ học đã bị rút khỏi thị trường do các biến chứng hiếm gặp nhưng tàn khốc là tổn thương mạch máu hoặc cơ quan nội tạng không mong muốn do máy nghiền. Thông thường nhất, cơ quan được lấy ra nguyên vẹn bằng cách mở rộng vết rạch vị trí cổng hoặc qua một vết rạch tách cơ riêng biệt (vết mổ Pfannenstiel ưu tiên về thẩm mỹ thường được sử dụng).

RỜI KHỎI Ổ BỤNG

Hạ áp suất nội ổ bụng xuống 5 mm Hg. Kiểm tra vị trí phẫu thuật và từng vị trí trocar phụ. Cân nhắc xả hoàn toàn bơm hơi khoang bụng trong vài phút và sau đó kiểm tra lại bụng để tìm bằng chứng chảy máu khi không còn áp suất nội ổ bụng. Rút các vỏ trocar 10 mm lớn hơn trước trong khi trợ thủ giữ một ngón tay vào lỗ khuyết để duy trì bơm hơi khoang bụng. Đặt hai móc da lớn để kẹp lớp cân ở hai bên, và cho phép các mép cân được kẹp bằng kẹp Allis để duy trì bơm hơi khoang bụng và tạo điều kiện đặt mũi khâu cân. Một số thiết bị đã được phát triển để hỗ trợ đóng vị trí cổng. Chúng đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân béo phì, những người mà việc quan sát lớp cân có thể khó khăn. Kim Carter-Thomason có thể được dùng để đưa chỉ khâu qua một bên của lỗ khuyết cân và sau đó lấy lại qua lớp cân ở bên kia của lỗ khuyết. Điều này nên được thực hiện dưới sự quan sát trực tiếp với ống soi nội soi. Một lựa chọn khác để hoàn thành nhiệm vụ tương tự là dụng cụ mang chỉ Endo Close (U.S. Surgical).

Vấn đề đóng các vị trí trocar đã được xem xét lại sau khi việc sử dụng phổ biến các trocar không cắt, loại giãn nở thay cho các trocar có lưỡi cắt truyền thống. Vì nguy cơ chảy máu và thoát vị vị trí đặt cổng là cực kỳ thấp, một số phẫu thuật viên đã ủng hộ việc bỏ qua nhu cầu đóng lớp cân trong trường hợp này. Kiểm tra độ hoàn chỉnh của việc đóng bằng cách kiểm tra xuyên thành bụng.

Rửa vết thương, và đóng da bằng mũi khâu dưới da bằng chỉ tự tiêu 4-0. Quan sát trocar 10 mm đầu tiên qua một ống soi 5 mm ở cổng 5 mm nếu cần thiết; rút trocar lớn hơn, và đóng lớp cân như đã mô tả. Rút các vỏ trocar nhỏ hơn lần lượt dưới sự quan sát trực tiếp trong khi trợ thủ đặt một ngón tay lên từng lỗ khuyết. Ép bìu bằng tay để thoát khí. Thả ngón tay khỏi các lỗ mở 5 mm và để khí thoát ra.

Đóng da bằng chỉ tự tiêu 4-0 kiểu khâu dưới da nên được thực hiện ở tất cả các vị trí 10 mm hoặc lớn hơn. Các miếng dán da (Steri-Strips) hoặc keo dán da (DermaBond) có thể được dùng để khép các vết rạch khác.

CHĂM SÓC SAU MỔ

Rút ống thông dạ dày và ống thông tiểu. Nên tiếp tục dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trong 24 giờ. Bắt đầu ăn uống vào buổi tối. Đôi khi tình trạng đau đòi hỏi phải tiếp tục dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch gợi ý một biến chứng bụng tiềm ẩn, chẳng hạn như rò ruột bị "bỏ sót" hoặc rò "muộn".

PHẪU THUẬT NỘI SOI Ở TRẺ EM

Các quy trình nội soi ở trẻ em hơi khác biệt vì khoảng cách giữa thành bụng trước và các mạch máu lớn nhỏ hơn và các cơ quan nằm gần bề mặt hơn. Việc có các dụng cụ ngắn hơn, hiện đang được phát triển, sẽ giúp ích. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nơi khoảng cách cực kỳ nhỏ, việc rạch một đường nhỏ cạnh rốn trước cho phép kim bơm hơi được đưa vào dưới sự quan sát trực tiếp.

Nếu sử dụng kim Veress, nó đòi hỏi ít áp lực hơn vì lớp cân của trẻ ít kháng lực hơn; tuy nhiên, việc đặt trocar mở sẽ an toàn hơn. Trong trường hợp sau, lỗ mở phúc mạc được bọc kín quanh vỏ trocar bằng một mũi khâu túi. Một loại trocar mới có ren thô và có thể được vặn vào bụng qua một vết rạch nhỏ phúc mạc dưới rốn. Cần ít khí hơn để làm đầy khoang phúc mạc nhỏ, và nó có thể được thêm vào với tốc độ chậm hơn. Soi thấu thành bụng dễ dàng ở trẻ em, một thực tế giúp ích cho việc đặt các trocar để tránh các mạch máu trong thành bụng. Các chi tiết giải phẫu được nhìn thấy rõ ràng hơn ở trẻ em vì chúng chỉ có một lượng nhỏ mỡ trước phúc mạc, điều này cũng làm giảm khả năng bơm hơi trước phúc mạc trong khi chèn. Tuy nhiên, vì phúc mạc bám lỏng lẻo hơn, nên nó dễ bị tràn khí (emphysema). Ngoài ra, sự bám dính yếu vào thành bụng làm cho việc đưa các canuyn lớn vào trở nên khó khăn; một dụng cụ được đưa qua một cổng nhỏ hơn có thể được yêu cầu để đẩy thành bụng lên trên nhằm hỗ trợ việc đưa vào của cổng có kích thước lớn hơn.

Vì trẻ em hay nuốt không khí, điều quan trọng là phải giải áp dạ dày bằng ống thông dạ dày và để nó tại chỗ cho các quy trình kéo dài.

Nhắc nhở cha mẹ rằng mặc dù ca mổ được thực hiện qua ba đến năm vết rạch nhỏ, đây vẫn là một quy trình phẫu thuật lớn vì xuất huyết và tổn thương ruột có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng. Hơn nữa, cảnh báo cha mẹ rằng có thể không hoàn thành được quy trình qua các dụng cụ; một ca mổ mở có thể trở nên cần thiết.

Nếu dự kiến có dính, hãy chuẩn bị ruột bằng cả phương pháp cơ học và kháng sinh. Cho kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trước mổ và sau mổ. Việc có cần dự trù máu hay không phụ thuộc vào loại quy trình và nguy cơ tổn thương mạch máu, nhưng máu luôn phải được thử phản ứng. Như đã lưu ý, bắt buộc phải có bàn mổ dự phòng với các dụng cụ sẵn sàng để mở bụng trong trường hợp có biến chứng.

Sử dụng gây mê nội khí quản ở trẻ em; sự kích thích cơ hoành bởi CO2 gây đau, và bất kỳ chuyển động nào của trẻ cũng rất nguy hiểm. Hơn nữa, giãn cơ là quan trọng vì không gian trong phúc mạc nhỏ với khả năng gây tổn thương các cấu trúc trong ổ bụng cao hơn. Cần đặt ống nội khí quản có bóng chèn để đảm bảo trẻ không có chuyển động hô hấp tự ý và để cho phép hỗ trợ cơ học cho hô hấp khi áp suất nội ổ bụng tăng lên. Hãy lưu ý rằng tăng CO2 máu từ khí CO2 được hấp thụ có thể là một vấn đề trong các ca mổ kéo dài.

So với các mốc ở người lớn, các mốc ở trẻ em dễ dàng sờ thấy hơn, bao gồm chỗ chia đôi động mạch chủ và mỏm nhô xương cùng. Thành bụng mỏng hơn, và các khối u dễ dàng cảm nhận được. Mặt khác, trẻ em có ít không gian giữa thành bụng và các cơ quan bên trong. Chúng có bàng quang nằm trong ổ bụng. Cả bàng quang và dạ dày đều cần được giải áp trước khi các trocar được đưa vào. Có khả năng trẻ em không nhạy cảm với tăng CO2 máu hơn người lớn vì chúng có phổi tốt. Áp suất bơm hơi thấp hơn (6 đến 10 mm Hg) giúp hạn chế các vấn đề liên quan đến CO2 và sự phát triển của tràn khí dưới da. Thể tích CO2 cần thiết để làm đầy khoang phúc mạc thay đổi từ 0,5 đến 3 L, tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ.

Đối với tư thế ban đầu, đặt trẻ nằm ngửa. Cho một liều kháng sinh đường tĩnh mạch. Gây mê và đặt ống nội khí quản có bóng chèn. Cung cấp máy đo oxy mạch đập và để theo dõi nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra. Làm rỗng bàng quang bằng ống thông tiểu và để lưu ống. Nhờ bác sĩ gây mê đặt ống thông dạ dày vì dạ dày đầy sẽ đẩy mạc nối vào đường đi của các trocar. Xác định bằng cách gõ bụng để biết dạ dày đã trống rỗng. Đối với phẫu thuật hạ tinh hoàn và các quy trình vùng chậu khác, đặt một chiếc khăn cuộn dưới lưng dưới để tạo độ ưỡn cột sống, và nghiêng bàn mổ vào tư thế đầu thấp 10 độ để các quai ruột rơi ra khỏi vùng chậu. Chuyển sang tư thế đầu thấp 30 độ để đặt cổng đầu tiên. Sau khi các cổng được đặt, có thể hữu ích nếu nghiêng bàn mổ sang bên 30 độ để nâng bên liên quan lên trên các quai ruột. Chuẩn bị toàn bộ bụng trong trường hợp cần mở bụng. Kiểm tra tất cả các thiết bị trước khi bắt đầu.

Ở trẻ dưới 1 tuổi, đặt trocar mở (Hasson) sẽ an toàn hơn. Đối với bơm hơi kín, có thể ưu tiên đặt kim Veress phía trên rốn để tránh bàng quang chưa đi xuống dưới. Ngoài ra, điều này giúp tránh các động mạch rốn xơ hóa cũng như dây chằng rốn giữa. Bắt đầu bơm hơi bằng CO2 với tốc độ khoảng 1 L/phút cho đến khi áp suất ở một trẻ đã giãn cơ hoàn toàn đạt 15 đến 20 mm Hg; sau đó nhanh chóng rút kim. Một số bác sĩ gây mê không đạt được sự giãn cơ ngay lập tức.

Cổng chính được đặt trên hoặc dưới rốn. Một cổng 5 mm có thể đủ lớn cho trẻ sơ sinh nhưng hạn chế các loại dụng cụ có thể sử dụng. Ngay khi cổng chính đã vào vị trí, hãy giảm áp suất nội ổ bụng xuống 10 đến 15 mm Hg. Các cổng phụ được đặt cao hơn so với người lớn vì trẻ em có xương chậu nhỏ hơn với khoảng cách làm việc nhìn chung ngắn hơn. Do đó, đặt các cổng phụ ở mức ngang rốn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Các tác động sinh lý của nội soi ở trẻ em bao gồm tăng CO2 cuối kỳ thở ra, tăng áp lực đường thở, tăng thân nhiệt, thiểu niệu và tổn thương ống thận nhẹ.

TIẾP CẬN TRỰC TIẾP NGOÀI PHÚC MẠC (GAUER)

Bơm hơi đơn thuần khoang ngoài phúc mạc cung cấp sự bộc lộ không đầy đủ vì việc phẫu tích không đồng nhất. Bằng cách bơm căng một quả bóng ngay bên ngoài phúc mạc, các kết nối sợi giữa nó và lớp cân ngang có thể được tách ra, tương tự như các kỹ thuật huy động ngoài phúc mạc mở.

Cần một dụng cụ phẫu tích bằng bóng (balloon dissector). Có thể tự chế tạo một cái từ các vật liệu có sẵn trong phòng mổ: một ngón của găng tay phẫu thuật số 7 (đã rửa sạch) hoặc bóng cao su được buộc trên một ống thông cao su đỏ số 8 gắn bằng hình chữ T vào bơm của máy đo huyết áp và vào áp kế để cho phép bơm căng đồng thời quan sát áp suất. Ngoài ra, có thể mua dụng cụ phẫu tích bằng bóng thương mại.

Đối với các quy trình về thận, sau khi chuẩn bị thông thường và dưới gây mê toàn thân, đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng. Rạch một đường 2 cm qua tất cả các lớp ngay đầu xương sườn thứ 12. Sử dụng các dụng cụ vén nhỏ bộc lộ cân thắt lưng lưng và rạch bằng dao điện. Sử dụng phẫu tích bằng ngón tay tù, phát triển khoang sau phúc mạc giữa cân Gerota và thành bên bụng. Dùng bóng nong rộng khoang sau phúc mạc, bơm cho đến khi có thể nhìn thấy một khối phồng trên bụng. Áp suất bóng thay đổi từ 110 mm Hg cần thiết để tách cân ngang khỏi lớp mỡ trước phúc mạc đến 40 hoặc 50 mm Hg khi khoang đã phát triển. Để bóng bơm căng trong vài phút để cầm máu, sau đó xả hơi và rút ra. Đưa một vỏ nội soi loại Hasson 10 mm qua lỗ mở vào khoang sau phúc mạc, và đóng lỗ mở ở lớp cân và da xung quanh nó bằng một mũi khâu nệm (mattress suture). Các trocar có bóng có thể kẹp chặt tất cả các lớp mô của da và thành bụng giữa các bóng bên trong và bên ngoài của thiết bị. Bơm hơi theo cách thông thường, duy trì áp suất giữa 15 và 20 mm Hg trong suốt quy trình. Đặt một vỏ trocar 10 mm thứ hai ở phía sau. Một vỏ thứ ba có thể được đặt thẳng hàng với gai chậu trước trên và thẳng hàng với các trocar đã đặt trước đó. Nếu cần, đặt cổng thứ tư phía trên mào chậu ở vùng tam giác thắt lưng dưới.

Tiến hành phẫu tích nội soi cực dưới của thận, niệu quản, các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ và các mạch máu tinh hoàn, nằm ngay dưới lá trước của cân Gerota.

Để bộc lộ ngoài phúc mạc vùng chậu cho nạo hạch chậu, phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận căn, đặt bóng ngay dưới rốn. Đối với phẫu thuật treo cổ bàng quang, đặt nó ở điểm giữa giữa khớp mu và rốn. Tăng cường sự bộc lộ bằng phẫu tích tù.

CÁC VẤN ĐỀ TRONG MỔ

Hầu hết các biến chứng xảy ra trong quá trình đặt trocar ban đầu hoặc trong quá trình bơm hơi.

Tràn khí trước phúc mạc (Preperitoneal emphysema) do đặt kim bơm hơi không đúng cách được báo hiệu bởi tràn khí bìu sớm trong ca mổ, làm cho việc xác định các mốc giải phẫu trở nên khó khăn. Các lựa chọn thay thế bao gồm dừng quy trình, chuyển sang kỹ thuật Hasson, hoặc xả khí bơm hơi và bắt đầu lại. Tràn khí mạc nối làm cản trở tầm nhìn. Rò rỉ xung quanh vỏ trocar có thể gây tràn khí, thường tự hết. Tràn khí có thể là dấu hiệu của sự trục trặc của máy bơm khí, dẫn đến áp suất cao bất thường. Tràn khí màng phổi (Pneumothorax) có thể do các lỗ khuyết ở cơ hoành hoặc do chấn thương áp lực từ việc thông khí áp lực dương quá mức. Nó thường có thể được điều trị theo dõi, nhưng hút bằng kim sau đó là mở màng phổi dẫn lưu, đặt ống dẫn lưu ngực 12-French qua khoang liên sườn thứ tư ngay sau nếp gấp nách trước, có thể là cần thiết.

Tràn khí trung thất/tràn khí màng ngoài tim (Pneumomediastinum/pneumopericardium) có thể được báo hiệu bằng tràn khí dưới da hoặc tràn khí màng phổi. Cân nhắc dừng quy trình và để khí tự hấp thụ. Chèn ép tim do tràn khí màng ngoài tim đòi hỏi phải chọc hút khí màng tim.

Chấn thương áp lực (Barotrauma) do áp suất nội ổ bụng quá cao kéo dài, lớn hơn 15 đến 20 mm Hg ở người lớn và lớn hơn 10 đến 15 mm Hg ở trẻ em. Hậu quả là làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và áp lực làm đầy cơ tim dẫn đến hạ huyết áp. Ngoài ra, tràn khí màng phổi có thể do vỡ phế nang gây ra bởi áp lực thông khí tăng lên thứ phát sau áp lực lên cơ hoành. Áp suất bơm hơi cao gợi ý việc đặt kim không đúng hoặc bơm CO2 bị lỗi. Khí từ đầu laser làm mát bằng CO2 và máy đông cao tần argon cũng có thể làm tăng áp suất nội ổ bụng, đòi hỏi phải xả khí qua một trong các cổng. Rò rỉ CO2 ngoài phúc mạc do áp lực bơm cao hoặc do áp lực bụng bên ngoài vô ý thường tự hết, mặc dù nó có thể được hút ra bằng kim bằng cách ấn da vào lớp cân. Tràn khí trung thất nghiêm trọng hơn và có thể gây khó thở hoặc thậm chí suy hô hấp tuần hoàn. Sự xuất hiện triệu chứng của tràn khí trung thất đòi hỏi phải kết thúc quy trình ngay lập tức.

Thuyên tắc khí (Gas embolization) đã được báo cáo với hậu quả là trụy tim mạch và phù phổi. Có thể nghe thấy tiếng thổi "bánh xe xay" (mill-wheel murmur) ở tim, và điện tâm đồ có thể trở nên bất thường. Xả hơi khoang bụng ngay lập tức, và cho bệnh nhân nằm nghiêng trái và đầu thấp. Cung cấp 100% oxy và tăng thông khí cho bệnh nhân. Nếu có thể, hãy đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm và hút khí ra. Trong trường hợp nghiêm trọng, thực hiện hồi sức tim phổi. Rối loạn nhịp tim là một hiện tượng phổ biến do ảnh hưởng của tăng CO2 máu (nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu thất và ức chế cơ tim). Cách điều trị là giảm áp suất bơm hơi, cung cấp 100% oxy và tăng thông khí, và dùng thuốc tim mạch thích hợp.

Hạ huyết áp/trụy tim mạch có thể do xuất huyết, tràn khí trung thất hoặc tràn khí màng phổi, tràn hơi khoang bụng áp lực, vỡ cơ hoành, phản xạ vận mạch, hoặc thuyên tắc khí.

Tổn thương các mạch máu thành bụng trước dẫn đến chảy máu và hình thành khối máu tụ. Nó phổ biến hơn với kỹ thuật Hasson nhưng cũng dễ quản lý hơn vì vết thương đã mở sẵn. Tổn thương các mạch máu thượng vị dưới do vỏ trocar được nhận biết bởi máu nhỏ giọt vào vùng chậu. Đốt điện đường đi của các mạch máu dưới sự hỗ trợ của ống soi nội soi, hoặc mở rộng vết rạch và khâu thắt mạch máu ở trên và dưới vị trí đâm thủng. Ngoài ra, đưa vào một trocar có bóng, kéo bóng trong lên áp vào mạch máu, và ép bóng ngoài xuống để nén mạch máu đang chảy máu. Nếu kiểm soát được, ca mổ có thể tiếp tục và điều này nên được kiểm tra vào cuối quy trình khi trocar có bóng được tháo ra. Một kỹ thuật khác là luồn một sợi chỉ không tiêu vào kim Stamey đi xuyên qua thành bụng gần cổng gây thương tổn, lấy sợi chỉ ra khỏi lỗ kim bên trong ổ bụng, tái chèn kim trống ở gần cổng hơn để kẹp mạch máu ở giữa, luồn chỉ vào lỗ kim, rút kim ra và thắt sợi chỉ lại. Một lựa chọn khác là đưa một ống thông tĩnh mạch qua mô dưới da dọc theo cổng. Tạo một vòng thòng lọng sợi chỉ đơn sợi, và bóp nếp vòng để nó đi qua ống thông. Rút ống thông, đưa nó vào ở phía bên kia, và đưa một sợi chỉ đơn vào. Dùng kẹp nội soi luồn qua vòng thòng lọng của sợi chỉ thứ nhất và kẹp lấy đầu sợi chỉ thứ hai này. Kéo sợi chỉ vòng thòng lọng để mang sợi chỉ thứ nhất lên bề mặt, nơi nó được thắt lại.

Tổn thương mạch máu, bao gồm việc kim đâm thủng động mạch chủ bụng hoặc mạch máu lớn khác, được theo sau bởi một dòng máu phun ra. Hãy đưa ra quyết định xem có nên rút kim và đâm lại hay tiến hành mở bụng trực tiếp. Thông thường vị trí đâm thủng là nhỏ nếu kim không bị di chuyển, vì vậy sự can thiệp là không cần thiết. Tổn thương nhẹ các mạch máu nhỏ có thể được kiểm soát bằng dao điện. Có thể cân nhắc sử dụng clip, khâu nội soi hoặc Endoloops, nhưng nếu máu tích tụ rõ rệt và lực hút không đủ, thì cần phải phẫu thuật mở. Tương tự, chảy máu lớn đồng nhất xảy ra do tổn thương bởi trocar hoặc kim Veress. Tại đây, hãy để nguyên kim Veress hoặc vỏ trocar tại chỗ để chèn ép và làm hướng dẫn cho vị trí tổn thương, và tiến hành mở bụng cấp cứu. Duy trì bơm hơi khoang bụng tạo điều kiện cho việc bộc lộ sau đó. Giữ áp lực lên mạch máu cho đến khi huyết áp của bệnh nhân ổn định.

Tổn thương nhiệt (Thermal injuries) từ dao điện xảy ra khi thiết bị được kích hoạt khi toàn bộ phần không cách điện của đầu dao không nằm trong tầm nhìn hoặc khi có sự đứt gãy lớp cách điện trên thân dụng cụ. Các tổn thương này nghiêm trọng hơn vẻ ngoài lúc đầu và thường đòi hỏi phẫu thuật mở.

Đâm thủng một tạng bằng kim Veress thường không gây hại, miễn là kim không được kết nối với nguồn cung cấp CO2 đang hoạt động. Sự xuyên thủng ruột có thể được chỉ ra khi hút ra khí ruột hoặc chất lỏng đục hoặc khi bệnh nhân xì hơi hoặc đi ngoài. Rút kim ra và đặt một kim mới ở vị trí tốt hơn. Kiểm tra vị trí đó sau đó và nếu cần thiết, hãy sửa chữa nó bằng nội soi hoặc phẫu thuật mở. Kiểm tra lại vị trí vào cuối quy trình.

Tổn thương ruột do trocar nghiêm trọng hơn nhưng trong một số trường hợp có thể được quản lý bằng nội soi bằng cách đóng hai lớp bằng mũi khâu hoặc ghim. Để trocar tại chỗ trong khi mở bụng để hạn chế chảy máu và định vị vị trí tổn thương. Hiếm khi cần cắt đoạn ruột hoặc dẫn lưu phân. Ruột cũng có thể bị tổn thương bởi dao điện đơn cực, đặc biệt là khi nó vô tình được kích hoạt ngoài tầm nhìn. Nếu chỉ thấy một vùng trắng, tổn thương thường tự lành, đặc biệt là ở đại tràng. Nếu lớp cơ hoặc lớp dưới niêm mạc bị lộ ra, cần phải sửa chữa nội soi hoặc mở bụng chính thức. Các dụng cụ cắt có thể làm rách ruột nếu chúng được để đi chệch ngoài tầm nhìn hoặc được đưa vào phẫu trường một cách mù quáng. Đốt điện lưỡng cực gây ra tổn thương khu trú hơn, nhưng vẫn có thể cần phải sửa chữa. Rách bàng quang là hiếm gặp nếu bàng quang luôn được giải áp. Nó được quản lý bằng cách tiếp tục dẫn lưu niệu đạo hoặc bằng cách khâu sửa chữa nội soi hoặc qua một vết rạch nhỏ trên xương mu. Tổn thương niệu quản đòi hỏi phải đặt stent và có thể khâu đóng.

Tổn thương các khớp và thần kinh do đệm lót không đúng cách và thường xuyên hơn là do sự cố định bệnh nhân không đầy đủ trong quá trình chuyển động (đầu thấp và xoay bên) cần thiết cho quy trình. Đề phòng tổn thương thần kinh cánh tay bằng cách hạn chế dạng và xoay cánh tay. Các dây thần kinh trụ và dây thần kinh mác phải được đệm lót. Liệt dây thần kinh bịt có thể xảy ra trong quá trình nạo hạch chậu. Tổn thương mô mềm, bao gồm tiêu cơ vân dẫn đến hội chứng khoang có thể thấy ở phía đối diện (phía nằm dưới) khi bệnh nhân nằm nghiêng. Đảm bảo rằng đệm lót đầy đủ và thời gian mổ được giảm thiểu, đặc biệt là ở bệnh nhân to lớn hoặc béo phì.

Huyết khối tĩnh mạch sâu nảy sinh do máu tĩnh mạch trở về kém do tăng áp suất nội ổ bụng. Việc sử dụng tất áp lực hơi ngắt quãng và vận động sớm thông thường làm giảm tỉ lệ mắc. Đối với các ca mổ kéo dài, có thể nên dùng heparin dưới da.

Quá tải dịch không phải là hiếm vì tình trạng thiểu niệu liên quan đến bơm hơi khoang bụng và vì bác sĩ gây mê tự động tính toán lượng dịch mất không cảm nhận được dự kiến từ việc mở bụng. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, điều này có thể dẫn đến suy tim sung huyết. Áp lực tĩnh mạch trung tâm không chính xác vì bơm hơi khoang bụng và tư thế bệnh nhân. Nếu cần thông tin này, hãy đặt ống thông Swan-Ganz vào động mạch phổi.

BIẾN CHỨNG SAU MỔ

Chảy máu hiếm khi thấy nếu vị trí mổ và vị trí trocar đã được kiểm tra kỹ ở áp suất thấp (ví dụ: 5 mm Hg vào cuối quy trình). Bung vết mổ qua một cổng lớn hoặc sự phát triển của thoát vị vết mổ xảy ra nếu lớp cân không được đóng lại.

Phải nghi ngờ tổn thương ruột nếu xảy ra buồn nôn, nôn và liệt ruột. Thực hiện hút dạ dày; yêu cầu chụp cắt lớp vi tính (CT) chẩn đoán hoặc thăm dò phẫu thuật nếu tình trạng không cải thiện sau đó. Tổn thương niệu quản, đặc biệt là do sử dụng đốt điện cầm máu, có thể không được nhận ra khi nội soi. Nó được gợi ý bởi đau vùng hông lưng do tắc nghẽn thận hoặc sự phát triển của khối tụ nước tiểu (urinoma). Có thể thử đặt stent; nếu không thì cần phải mổ mở sửa chữa và dẫn lưu. Vì ít thao tác can thiệp hơn so với phẫu thuật mở, nên các dính bụng ít khi được tìm thấy hơn và liên quan đến mức độ của phẫu tích.

Cơn đau dữ dội không nên kéo dài hơn vài giờ sau mổ. Nếu có, hãy tìm khối máu tụ bao cơ thẳng bụng tạo ra một khối phồng ở bụng, và xác nhận sự hiện diện của nó bằng CT. Ngoại trừ đau vai thứ phát sau sự kích thích cơ hoành bởi CO2. Điều này thường tự hết trong một hoặc hai ngày. Nếu đau bụng dữ dội kéo dài, hãy loại trừ rò ruột bằng chụp CT. Tương tự, đau tăng lên sau mổ cho thấy rò ruột hoặc thoát vị, với thoát vị thường khu trú tại một vị trí cổng cụ thể. Đau không tương xứng với cơn đau sau mổ dự kiến nên khiến phẫu thuật viên cân nhắc tình trạng tiêu cơ vân.

Viêm phúc mạc xảy ra trong 2 ngày đầu thường là do tổn thương cơ học của ruột. Ảnh hưởng của tổn thương do điện phẫu thuật xuất hiện muộn hơn. Thăm dò bụng khẩn cấp phải được thực hiện.