1. Khái niệm
Tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO) ở nữ giới là tình trạng dòng tiểu bị cản trở khi đi qua cổ bàng quang hoặc niệu đạo. Đây là nguyên nhân ít gặp của các triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS) ở phụ nữ, nhưng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gây tổn thương chức năng bàng quang và suy giảm chất lượng cuộc sống.
Chẩn đoán chính xác tình trạng này đòi hỏi phải đánh giá niệu động học bao gồm đánh giá áp lực và lưu lượng.
Ở phụ nữ, rối loạn tiểu tiện có thể do BOO (tắc nghẽn đường ra của bàng quang) hoặc DU (suy cơ detrussor)
2. Tỉ lệ, nguyên nhân thường gặp, sinh lý bệnh
Ước tính tỷ lệ mắc BOO ở phụ nữ dao động từ 2,7-29%. Khoảng 20% được chẩn đoán mắc BOO qua đánh giá niệu động học để phát hiện LUTs. Tỷ lệ mắc LUTs ( nhóm triệu chứng đi tiểu) có liên quan đến tuổi, số lần sinh con, sa tử cung [47, 497] và phẫu thuật kiểm soát tiểu tiện trước đó
Tắc nghẽn đường ra bàng quang có thể do nguyên nhân giải phẫu (cơ học) hoặc chức năng. Trong BOO giải phẫu, có sự tắc nghẽn vật lý hoặc cơ học đối với dòng nước tiểu chảy ra, trong khi ở BOO chức năng, có sự tắc nghẽn không do nguyên nhân giải phẫu, không do thần kinh ở đường ra, thường là do cổ bàng quang, cơ thắt hoặc cơ vòng niệu đạo trước không giãn. Các nguyên nhân khác của BOO chức năng bao gồm tăng trương lực cơ thắt niệu đạo hoặc co thắt cơ vòng niệu đạo trước khi đi tiểu, như được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng đi tiểu . Nguyên nhân chính xác của tình trạng thiếu giãn nở hoặc co thắt này thường khó xác định nhưng có thể là do tăng hoạt động giao cảm hoặc phì đại cơ trơn cổ bàng quang đối với tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát hoặc có thể là do hành vi đối với rối loạn chức năng đi tiểu.
Cơ chế gây tắc nghẽn giải phẫu (cơ học) bao gồm chèn ép bên ngoài, xơ hóa, hẹp hoặc tổn thương niệu đạo và xoắn niệu đạo do POP (sa tạng chậu). Phản ứng xơ hóa tiến triển xung quanh niệu đạo do băng lưới hoặc dây treo được sử dụng trong phẫu thuật điều trị chứng tiểu không tự chủ cũng có thể gây tắc nghẽn giải phẫu (cơ học). Trong tình trạng tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát, cổ bàng quang không mở đầy đủ khi đi tiểu, nếu không có tắc nghẽn về mặt giải phẫu. Người ta ước tính rằng 4,6-16% phụ nữ có triệu chứng đi tiểu bị tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát.
Rối loạn tiểu tiện là do co thắt không tự nguyện ngắt quãng của cơ vân quanh niệu đạo hoặc PFM (cơ sàn chậu) trong quá trình tiểu tiện ở phụ nữ có thần kinh bình thường và được cho là do hành vi đi vệ sinh học được sai sót. Ngoài ra còn có một số bằng chứng về mối liên hệ giữa rối loạn tiểu tiện và tiền sử lạm dụng tình dục.
Hội chứng Fowler là một rối loạn nguyên phát của cơ thắt niệu đạo có sọc với sự phì đại của các sợi cơ, biểu hiện bằng các đợt phóng điện lặp đi lặp lại phức tạp và các đợt giảm tốc trên điện cơ đồ. Hội chứng Fowler được đặc trưng bởi tình trạng bí tiểu liên quan đến giảm co bóp cơ thắt bàng quang thông qua sự tăng cường phản xạ bảo vệ (cơ thắt trương lực cao nhưng không giãn). Hội chứng này thường gặp nhất, nhưng không phải chỉ gặp ở phụ nữ trẻ, và được đặc trưng bởi tăng thể tích và hoạt động/trương lực cơ thắt niệu đạo, thường liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) và lạc nội mạc tử cung.
Các chất chủ vận alpha-adrenergic, chẳng hạn như pseudoephedrine thường có trong thuốc thông mũi, có thể dẫn đến một số dạng tắc nghẽn chức năng do tác dụng kích thích của chúng, có thể làm co thắt cổ bàng quang và dẫn đến bí tiểu.
BOO ở nữ có thể do nguyên nhân chức năng hoặc cơ học:
- Nguyên nhân cơ học:
- Hẹp niệu đạo bẩm sinh hoặc mắc phải.
- U vùng chậu chèn ép niệu đạo.
- Sa cơ quan vùng chậu (POP) làm biến dạng niệu đạo.
- Biến chứng sau phẫu thuật như treo bàng quang, đặt băng nâng niệu đạo (sling).
- Nguyên nhân chức năng:
- Co thắt cơ vòng niệu đạo ngoài.
- Detrusor-sphincter dyssynergia (rối loạn phối hợp cơ bàng quang và cơ thắt).
3. Triệu chứng lâm sàng
Người bệnh có thể xuất hiện:
- Tiểu khó, tia tiểu yếu, phải rặn mới đi tiểu được.
- Cảm giác tiểu không hết.
- Bí tiểu cấp hoặc mạn tính.
- Triệu chứng kích thích bàng quang: tiểu nhiều lần, tiểu gấp.
4. Chẩn đoán
Theo hướng dẫn EAU 2025, chẩn đoán BOO ở nữ cần:
- Khai thác bệnh sử & khám phụ khoa để phát hiện nguyên nhân tại chỗ như sa tạng chậu, sẹo, khối u.
Về mặt tiền sử lâm sàng, có thể phát hiện ra một loạt các triệu chứng đường tiểu dưới và chúng không chỉ giới hạn ở nhóm đi tiểu của LUTs
Bệnh nhân thường đến khám khi họ có các biến chứng có thể xảy ra của BOO, chẳng hạn như nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát, bí tiểu mạn tính hoặc suy thận cấp tính/mãn tính
- Đo lưu lượng dòng tiểu (uroflowmetry): thường thấy tốc độ dòng tiểu đỉnh (Qmax) < 15 mL/s.
Giảm Qmax và tình trạng bàng quang không rỗng hoàn toàn có thể là do sức co bóp của cơ detrusor yếu, hoặc tăng sức cản đường ra do BOO chức năng hoặc giải phẫu/cơ học. Việc sử dụng phép đo lưu lượng nước tiểu để phân biệt giữa BOO giải phẫu và chức năng đã được nghiên cứu trong một nghiên cứu hồi cứu trên 157 phụ nữ, kết luận rằng Qmax thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn giải phẫu, nhưng có sự chồng chéo đáng kể.
Trong một nghiên cứu hồi cứu, một mô hình dự đoán mới về fBOO dựa trên các đặc điểm lâm sàng và các thông số thử nghiệm không xâm lấn ở những bệnh nhân nữ mắc LUTs đã được xác nhận; 728 phụ nữ đã được nghiên cứu về BOO (Pdet.Qmax 2,2 × Qmax > 5 [BOOIf > 5]) bằng thử nghiệm niệu động học; 249 (34,2%) và họ được phân ngẫu nhiên vào một nhóm phát triển mô hình và một nhóm xác nhận mô hình. Tuổi cao hơn, Qmax thấp hơn, thời gian dòng chảy dài hơn và hiệu quả đi tiểu thấp hơn được xác định là các yếu tố dự đoán BOO.
Biểu đồ nomogram này có thể dễ dàng sử dụng trong thực hành lâm sàng vì nó bao gồm các yếu tố lâm sàng và chẩn đoán không xâm lấn thu được bằng phép đo lưu lượng nước tiểu đơn giản
- Siêu âm tồn lưu nước tiểu sau tiểu: phát hiện tiểu không hết. Riêng nước tiểu tồn lưu không đủ chính xác để chẩn đoán BOO, nhưng PVR ≥ 200 mL có thể phân biệt rối loạn chức năng cổ bàng quang với các nguyên nhân khác của BOO
- Niệu động học (urodynamics): xác nhận tình trạng tắc nghẽn và phân biệt với giảm co bóp bàng quang. Nghiên cứu áp lực-lưu lượng là trụ cột của chẩn đoán BOO và các bất thường đặc trưng là sự kết hợp của lưu lượng thấp và áp lực detrusor cao đồng thời. Tuy nhiên, trong khi định nghĩa chung về BOO đã được thiết lập tốt, với một số dữ liệu hỗ trợ tính hợp lệ lâm sàng của nó ở bệnh nhân nam [521], thì định nghĩa niệu động học của BOO nữ vẫn còn gây tranh cãi.
Trong một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 1.914 bệnh nhân, 810 người trong số họ được chẩn đoán mắc BOO, một số giá trị ngưỡng động lực học tiết niệu đã được xác định bằng cách phân tích đường cong đặc tính hoạt động của máy thu (ROC) để tối ưu hóa độ chính xác chẩn đoán của các nghiên cứu động lực học tiết niệu bằng video:
- PdetQmax ≥ 30 cm H2O để phân biệt BOO với rối loạn chức năng bàng quang và các nghiên cứu bình thường
- Số Abrams-Griffiths > 30 để phân biệt BOO giải phẫu với BOO chức năng
- PdetQmax ≥ 30 cm H2O để phân biệt tình trạng tiểu không bình thường với tình trạng giãn cơ thắt ngoài kém
Gần đây hơn, Solomon và Greenwell đã thiết kế một biểu đồ BOO nữ tương tự như biểu đồ ICS được sử dụng cho BOO nam [525]. Nó cho phép tính toán một chỉ số BOO female (BOOIf), bằng cách sử dụng công thức gần giống với công thức tương ứng của nam: BOOIf = PdetQmax - 2,2Qmax:
- BOO< 0: xác suất tắc nghẽn < 10%
- 5 < BOO< 18: không rõ ràng, khả năng tắc nghẽn ≥ 50%;
- BOO > 18: Khả năng tắc nghẽn là 90%
Biểu đồ Solomon-Greenwell là biểu đồ đầu tiên được kiểm tra về tính hợp lệ lâm sàng. Trong một loạt 21 phụ nữ liên tiếp không được chọn lọc được điều trị BOO, các tác giả đã quan sát thấy sự cải thiện đáng kể của tất cả các thông số động lực học tiết niệu (Qmax, PdetQmax và BOOIf) ở những bệnh nhân nữ không còn triệu chứng sau phẫu thuật
Chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu (VCUG) đơn lẻ hoặc kết hợp với các nghiên cứu áp lực-lưu lượng đồng thời có thể hữu ích trong việc xác định vị trí tắc nghẽn. Các đặc điểm đặc trưng bao gồm:
- Bằng chứng chụp X-quang về tắc nghẽn giữa cổ bàng quang và niệu đạo xa khi có sự co thắt cơ thắt bàng quang kéo dài
- Không có hình dạng phễu của cổ bàng quang/cổ bàng quang bị thắt chặt trong tình trạng tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát
- Giãn niệu đạo đoạn gần cộng với hẹp ở đoạn niệu đạo xa ở phụ nữ mắc bệnh hẹp niệu đạo hoặc tăng trương lực sàn chậu
- Nội soi bàng quang – niệu đạo: đánh giá hẹp, khối u, biến dạng cấu trúc.
5. Điều trị
Phác đồ điều trị phụ thuộc nguyên nhân: Các biện pháp can thiệp điều trị cho BOO nhằm mục đích giảm sức cản đường ra để tăng lưu lượng nước tiểu, cải thiện việc làm rỗng bàng quang và do đó giảm LUTs nhóm đi tiểu và chứa đựng. Lựa chọn điều trị thường được quyết định bởi nguyên nhân cơ bản của tình trạng tắc nghẽn, cho dù đó là tắc nghẽn về mặt giải phẫu (cơ học) hay chức năng
- Bảo tồn: thay đổi lối sống, điều chỉnh thuốc, tập cơ sàn chậu.
- Thuốc: giãn cơ trơn, giảm co thắt cơ vòng.
- Can thiệp ngoại khoa:
- Nong niệu đạo, xẻ lạnh niệu đạo.
- Phẫu thuật đặt băng nâng niệu đạo giữa nếu là nguyên nhân.
- Phẫu thuật điều trị sa sinh dục.
- Điều trị BOO giải phẫu:
- Điều trị bảo tồn
- Sử dụng vòng nâng âm đạo:
Các dụng cụ đặt âm đạo như vòng nâng âm đạo (pessary) nhằm mục đích giảm các triệu chứng nhóm đi tiểu và cải thiện việc làm rỗng bàng quang bằng cách điều chỉnh vật lý tình trạng tắc nghẽn do POP gây ra. Trong một nghiên cứu triển vọng trên mười tám phụ nữ bị sa bàng quang độ ba hoặc bốn và được chẩn đoán mắc BOO bằng phương pháp niệu động học (được định nghĩa là PdetQmax > 25 cm H2O, Qmax < (15 mL/giây), đi tiểu bình thường được ghi nhận ở mười bảy (94%) trường hợp ngay sau khi đặt vòng âm đạo. Không có kết quả nào khác trong loạt nghiên cứu này [528]. Không có dữ liệu dài hạn nào về việc sử dụng vòng âm đạo cho BOO.
- Túi chứa nước tiểu:
Việc sử dụng các thiết bị ngăn chặn trong BOO nhằm mục đích đạt được khả năng kiểm soát tiểu tiện ở những bệnh nhân bị bí tiểu và tiểu không kiểm soát kiểu tràn đầy (do áp lực bàng quang tăng cao hoặc yếu cơ thắt niệu đạo, hoặc cả hai) và thường chỉ là biện pháp tạm thời. Chưa có nghiên cứu nào được công bố về kết quả hoặc tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng các thiết bị ngăn chặn tiểu để điều trị BOO ở nữ giới, mặc dù có nhiều nghiên cứu liên quan đến phụ nữ bị UUI có thể có nguyên nhân tiềm ẩn là BOO.
- Đặt thông niệu đạo:
Tình trạng bí tiểu do BOO có thể được giải quyết bằng cách chủ động bỏ qua tắc nghẽn và dẫn lưu nước tiểu còn sót lại. Đặt ống thông có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị riêng lẻ hoặc như một phương pháp hỗ trợ cho điều trị ban đầu là nong niệu đạo, xẻ niệu đạo hoặc xẻ cổ bàng quang. Có hai cách sử dụng ống thông: đặt ống thông niệu đạo ngắt quảng hoặc đặt thông niệu đạo lưu.
Sau phẫu thuật tiểu không kiểm soát, BOO có thể được xử lý bằng cách đặt ống thông tiểu ngắn hạn ở hầu hết bệnh nhân gặp khó khăn tiểu tiện tạm thời sau phẫu thuật. Đối với một số ít phụ nữ bị bí tiểu mạn tính, có thể đề nghị đặt thông niệu đạo ngắt quãng hoặc đặt thông tiểu lưu.
Trong một loạt hai mươi bệnh nhân bị rối loạn tiểu tiện sau TVT (phẫu thuật đặt băng nâng niệu đạo giữa) được đặt thông niệu đạo ngắt quãng, tỷ lệ chữa khỏi chung là 59%, với việc chữa khỏi được xác định là thể tích còn lại nhất quán < 100 mL. Một nửa số bệnh nhân này đã đi tiểu bình thường trong vòng mười hai tuần.
- Chèn nội niệu đạo:
Ống chèn trong niệu đạo là một ống silicon ngắn chứa van bên trong và cơ chế bơm được đặt trong niệu đạo nữ. Cơ chế bơm-van được vận hành bởi một bộ phận điều khiển bên ngoài, kích hoạt để mở van và bơm, hút nước tiểu từ bàng quang và cho phép đi tiểu. Khi kết thúc quá trình tiểu tiện, bơm ngừng hoạt động và van đóng lại để tiểu tiện trở lại. Ống thông niệu đạo được thay định kỳ mỗi tháng một lần.
Một nghiên cứu đã báo cáo việc sử dụng thiết bị này ở 92 phụ nữ bị rối loạn tiểu tiện do nhiều nguyên nhân khác nhau bao gồm bệnh đa xơ cứng, phẫu thuật vùng chậu trước đó, xạ trị vùng chậu, đái tháo đường, hẹp ống sống và chấn thương. Thiết bị đã được tháo ra trong vòng bảy ngày sau khi đặt vào trong 60% trường hợp do khó chịu, rò rỉ quanh ống thông hoặc khó khăn về kỹ thuật. 20% bệnh nhân khác đã ngừng sử dụng muộn. Tất cả những người tiếp tục sử dụng thiết bị đều hài lòng, với thể tích PVR còn lại < 100 mL.
Các tác dụng phụ bao gồm di chuyển vào bàng quang trong sáu trường hợp và UTI có triệu chứng trong bốn trường hợp. Dữ liệu mở rộng, dài hạn về việc sử dụng miếng chèn niệu đạo không có sẵn.
- Điều trị phẫu thuật:
- Phẫu thuật sa tạng chậu (POP):
Phẫu thuật sa tạng chậu có thể làm giảm BOO bằng cách sửa chữa tình trạng xoắn niệu đạo do sa hoặc bằng cách làm giảm tình trạng chèn ép niệu đạo do cơ quan sa gây ra.
Tắc nghẽn đường ra bàng quang do POP có thể được giải quyết bằng phẫu thuật chỉnh hình. Dựa trên các đánh giá, phần lớn bệnh nhân bị BOO do POP đã được phẫu thuật sửa chữa nang bàng quang đều cho thấy tình trạng khó tiểu của họ được cải thiện.
Một nghiên cứu triển vọng đa trung tâm liên quan đến 277 phụ nữ mắc POP có triệu chứng ít nhất độ hai (phân độ POP-Q) đã trải qua phẫu thuật đã chứng minh được sự giảm đáng kể các triệu chứng đi tiểu và thể tích PVR một năm sau phẫu thuật.
Một nghiên cứu hồi cứu trên 50 phụ nữ đã trải qua phẫu thuật nội soi cố định sàn chậu cho thấy Qmax trung bình sau phẫu thuật tăng đáng kể và PdetQmax và PVR giảm ở những người từ 65 tuổi trở lên. Điểm số triệu chứng OAB cải thiện nhưng không có sự khác biệt đáng kể về điểm số ICIQ-SF sau phẫu thuật.
- Nong niệu đạo:
Việc nong niệu đạo bao gồm việc đưa các ống nong có đường kính lớn hơn tuần tự vào niệu đạo, khiến mô xơ hóa gây tắc nghẽn bị vỡ ra, do đó làm rộng lòng niệu đạo. Đây được coi là thủ thuật lựa chọn hàng đầu cho phụ nữ nghi ngờ mắc bệnh hẹp niệu đạo. Việc nong niệu đạo lên đến 30-40 Fr đã được thực hiện. Không có kỹ thuật nong tiêu chuẩn nào; việc nong niệu đạo lên đến 43 Fr đã được mô tả, mặc dù các tác giả khác đề xuất nong đến 30 hoặc 35 Fr.
Một nghiên cứu lâm sàng về quản lý hẹp niệu đạo ở nữ giới bao gồm ba thử nghiệm liên quan đến nong niệu đạo. Phân tích gộp dữ liệu từ 93 phụ nữ cho thấy tỷ lệ thành công trung bình là 49% sau khi nong niệu đạo đến 41 Fr với thời gian theo dõi trung bình là 46 tháng. Thời gian trung bình đến khi thất bại là mười hai tháng. Ở những bệnh nhân chưa từng điều trị, tỷ lệ thành công (theo định nghĩa của các nhà thử nghiệm) là 58%, so với 27,2% ở những bệnh nhân đã nong niệu đạo trước đó.
Một thử nghiệm triển vọng trên 86 phụ nữ bị hẹp niệu đạo nguyên phát đã so sánh phương pháp nong niệu đạo theo yêu cầu với nong niệu đạo ngắt quãng với 24 Fr mỗi hai tháng. Kết quả cho thấy Qmax tăng tổng thể và thể tích PVR giảm sau khi nong. Những cải thiện đáng kể hơn đã được ghi nhận ở nhóm nong niệu đạo ngắt quãng.
Tình trạng SUI (tiểu không kiểm soát khi gắng sức) nặng hơn hoặc mới khởi phát là một vấn đề đáng lo ngại sau khi nong niệu đạo, nhưng ít đáng lo ngại hơn so với sau khi xẻ lạnh niệu đạo hoặc phẫu thuật tái tạo. Bệnh nhân cũng báo cáo tiểu nhiều lần và tiểu gấp sau khi nong.
- Xẻ lạnh niệu đạo:
Phẫu thuật xẻ niệu đạo bao gồm việc xẻ niệu đạo qua nội soi hoặc sử dụng dao xẻ niệu đạo. Phẫu thuật này giải quyết tình trạng hẹp niệu đạo bằng cách cắt mở mô sẹo gây tắc nghẽn.
Một nghiên cứu tiền cứu trên mười phụ nữ bị hẹp niệu đạo đã đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xẻ niệu đạo Otis (nội soi niệu đạo mù) ở 40 Fr, sau đó nong hàng tuần mỗi sáu tuần. Có sự cải thiện đáng kể về IPSS, QoL, thể tích nước tiểu đi ra, Qmax và thể tích PVR sau sáu tháng. Chỉ có sự cải thiện về thể tích PVR và QoL được duy trì trong quá trình theo dõi dài hạn (trung bình 82 tháng).
Việc tự nong niệu đạo trong việc ngăn ngừa tái phát sau phẫu thuật. Việc tự nong được thực hiện hai lần một ngày trong một tuần, một lần một ngày trong bốn tuần, sau đó một lần mỗi tuần trong bảy tuần sau khi xẻ niệu đạo. Tỷ lệ không tái phát hẹp niệu đạo, được xác định bằng chụp niệu đạo và đo lưu lượng nước tiểu được thực hiện mười hai tuần sau phẫu thuật, cao hơn ở nhóm tự nong so với nhóm không tự nong (78,5% so với 55,4%)
- Phẫu thuật xẻ/cắt cổ bàng quang:
Nội soi niệu đạo xẻ cổ bàng quang làm giảm sức cản tại cổ bàng quang bằng cách cắt mở cơ trơn cổ bàng quang phì đại ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát. Rạch cổ bàng quang qua niệu đạo có thể được thực hiện với một đường rạch đơn ở vị trí 12 giờ hoặc với các đường rạch đôi ở vị trí 5 và 7 giờ, 2 và 10 giờ hoặc 3 và 9 giờ, hoặc bốn đường rạch ở vị trí 3, 6, 9 và 12 giờ. Việc này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng ống soi với dao Collin, dao lạnh, hoặc sử dụng năng lượng laser. Một số tác giả báo cáo việc cắt bỏ thêm cổ bàng quang vị trí giữa 5 và 7 giờ.
Một đánh giá về các nghiên cứu không so sánh về việc xẻ cổ bàng quang để điều trị tắc nghẽn cổ bàng quang ở phụ nữ báo cáo tỷ lệ thành công là 76-100%.
Loạt ca bệnh lớn nhất với 84 bệnh nhân được chẩn đoán tắc nghẽn cổ bàng quang nguyên phát (dựa trên tình trạng cổ bàng quang không có hình phễu trong quá trình chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu, Pdet > 20 cm H2O và Qmax < 12 mL/giây) cho thấy thành công ở 84,5% bệnh nhân với cải thiện về IPSS, QoL, Qmax và PdetQmax sau thời gian theo dõi trung bình là 27,4 tháng (6-78 tháng). Các biến chứng bao gồm rò bàng quang-âm đạo (VVF) (3,6%), SUI (4,7%) và hẹp niệu đạo (3,6%). Các biến chứng của VVF và SUI đã được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân có vết rạch ở vị trí năm và bảy giờ, và không có ở những bệnh nhân có vết rạch ở vị trí hai và mười giờ.
Các tác dụng phụ bao gồm SUI (tiểu không kiểm soát khi gắng sức), phẫu thuật lại và tái phát. SUI sau phẫu thuật được báo cáo ở 3-33%.
- Phẫu thuật tạo hình niệu đạo:
Phẫu thuật tạo hình niệu đạo ở nữ giới đã được sử dụng để điều trị tình trạng hẹp niệu đạo đoạn dài.
Một số kỹ thuật tạo hình niệu đạo bao gồm việc sử dụng vạt âm đạo hoặc môi lớn, cũng như niêm mạc âm đạo và niêm mạc má sau khi cắt mở mô xơ gây tắc nghẽn niệu đạo.
Các phương pháp phẫu thuật đã được mô tả dựa trên vị trí so với niệu đạo: lưng, bụng hoặc chu vi. Phương pháp lưng được cho là cung cấp hỗ trợ cơ học tốt hơn và nền mạch máu hơn cho ghép hoặc vạt. Tuy nhiên, phương pháp này có nguy cơ tổn thương cơ thắt và âm vật cao hơn. Tiếp cận mặt bụng quen thuộc hơn với hầu hết các bác sĩ phẫu thuật và ít đòi hỏi phải di chuyển niệu đạo hơn.
Phân tích gộp từ sáu nghiên cứu sử dụng vạt âm đạo hoặc môi lớn cho thấy tỷ lệ thành công trung bình là 91% với thời gian theo dõi trung bình là 32 tháng. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép âm đạo hoặc môi lớn được báo cáo có tỷ lệ thành công 80% với thời gian theo dõi trung bình là 22 tháng.
Ghép niêm mạc má, được báo cáo trong bảy nghiên cứu, có tỷ lệ thành công trung bình là 94% sau thời gian theo dõi trung bình là mười lăm tháng. Một đánh giá sau đó về các nghiên cứu về ghép niêm mạc má lưng đã báo cáo tỷ lệ thành công là 62-100%, với tỷ
lệ thành công gộp là 86%. Một nghiên cứu dài hạn với thời gian theo dõi trung bình là 32 tháng cho thấy tỷ lệ tái phát hẹp là 23,1%.
Một SR do hội đồng thực hiện cho thấy phẫu thuật niệu đạo mang lại QoL và Qmax tốt hơn so với cả nong niệu đạo và cắt niệu đạo
- Phẫu thuật giải phóng niệu đạo
Tắc nghẽn đường ra bàng quang ở phụ nữ do biến chứng phẫu thuật SUI có thể được điều trị bằng phẫu thuật bóc tách giải phóng niệu đạo để phục hồi khả năng vận động của niệu đạo. Phẫu thuật giải phóng niệu đạo có thể bao gồm việc loại bỏ chỉ khâu chống tiểu không tự chủ quanh niệu đạo, mô sẹo và xơ hóa
- Tháo/cắt bỏ/cắt từng phần/nới lỏng băng nâng niệu đạo giữa:
Ở những phụ nữ phát triển BOO sau khi đặt dây treo niệu đạo giữa, việc điều trị phẫu thuật có thể bao gồm nới lỏng băng, rạch hoặc chia, cắt bỏ và/hoặc tháo băng
Một số đánh giá hồi cứu nhỏ về các trường hợp sử dụng các kỹ thuật sửa lại dây treo khác nhau (rạch, cắt bỏ một phần hoặc cắt bỏ) cho thấy tỷ lệ thành công tốt về mặt giảm triệu chứng, phục hồi khả năng đi tiểu với giảm đáng kể thể tích PVR và cải thiện các thông số động lực học tiết niệu. Tiểu không tự chủ do gắng sức tái phát ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân và thường ở mức độ nhẹ hơn so với trước khi thực hiện thủ thuật dây treo. Các nghiên cứu đã cho thấy hiệu quả lâu dài, bao gồm cả việc duy trì khả năng kiểm soát.
- Điều trị BOO chức năng:
- Điều trị bảo tồn
- Thay đổi hành vi:
Các biện pháp can thiệp thay đổi hành vi thường được điều chỉnh phù hợp với nhu cầu, triệu chứng và hoàn cảnh của từng bệnh nhân, và có thể bao gồm các yếu tố như giáo dục về chức năng tiểu tiện bình thường, tự theo dõi các triệu chứng, thay đổi các yếu tố lối sống có thể ảnh hưởng đến triệu chứng, tránh táo bón và thay đổi kỹ thuật tiểu tiện. Cuối cùng, các kỹ thuật này nhằm mục đích cải thiện sự phối hợp giữa cơ đẩy và cơ thắt, tạo ra tác dụng hiệp đồng của chúng
- Tập cơ sàn chậu có hoặc không hỗ trợ sinh học:
Trong BOO, vật lý trị liệu nhằm mục đích dạy bệnh nhân thư giãn cơ sàn chậu và cơ thắt niệu đạo có vân khi đi tiểu. Sự co thắt cơ sàn chậu, đặc biệt ở phụ nữ bị rối loạn chức năng sàn chậu, đã được chứng minh là làm giảm đáng kể áp lực nghỉ ngơi âm đạo và hoạt động EMG bề mặt
- Kích thích điện:
Việc sử dụng các điện cực giúp phụ nữ thực hiện co thắt và thư giãn có kiểm soát của cơ PFM về mặt lý thuyết có thể tạo điều kiện cho cơ thắt ngoài và sàn chậu thư giãn, nhưng chưa có đánh giá quan trọng nào về biện pháp can thiệp này ở phụ nữ mắc BOO được công bố
- Kích thích từ ngoài cơ thể:
Kích thích từ ngoài cơ thể liên quan đến việc bệnh nhân ngồi trên một thiết bị tạo ra sự co thắt và giãn cơ sàn chậu liên tục ở tần số và khoảng thời gian đã đặt bằng cách kích thích từ liên tục lên các sợi thần kinh vận động. Do đó, người ta cho rằng bệnh nhân học cách tự động co thắt hoặc giãn cơ sàn chậu, điều này có thể tăng cường khả năng giãn cơ sàn chậu khi đi tiểu.
Trong một thử nghiệm tiền cứu không ngẫu nhiên quy mô nhỏ (n = 60), alfuzosin đã được so sánh với EMS và với sự kết hợp alfuzosin + EMS ở những phụ nữ bị BOO chức năng. Họ quan sát thấy sự gia tăng đáng kể Qmax và giảm đáng kể Điểm số
Triệu chứng Tuyến tiền liệt Quốc tế (IPSS) ở tất cả các nhóm, đồng thời cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống (QoL) của IPSS ở nhóm điều trị kết hợp
- Điều trị thuốc
- Thuốc chẹn alpha:
Thuốc chẹn alpha-adrenergic được cho là có tác dụng làm giảm LUTS do BOO gây ra ở phụ nữ thông qua việc giãn cơ trơn ở cổ bàng quang, do đó làm giảm sức cản ở đường ra của bàng quang.
Một phân tích tổng hợp của mười bốn RCT so sánh thuốc chẹn alpha và giả dược ở những phụ nữ mắc LUTS cho thấy giảm triệu chứng đáng kể sau khi điều trị bằng thuốc chẹn alpha so với giả dược, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về Qmax, thể tích PVR và tỷ lệ biến cố bất lợi
- Thuốc giãn cơ vân:
Baclofen là chất chủ vận axit gamma-aminobutyric (GABA) có tác dụng lên các tế bào thần kinh trung gian GABAergic ở cột tế bào liên trung gian bên xương cùng chịu trách nhiệm làm giãn cơ thắt niệu đạo có vân trong quá trình đi tiểu.
Một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên có đối chứng giả dược đã nghiên cứu hiệu quả và độ an toàn của liệu trình baclofen uống 10 mg ba lần/ngày trong bốn tuần ở 60 phụ nữ được chẩn đoán mắc BOO, dựa trên hoạt động EMG tăng lên với sự co thắt cơ
thắt bàng quang kéo dài trong khi đi tiểu. Nghiên cứu cho thấy số lần đi tiểu ít hơn, cải thiện đáng kể Qmax và PdetQmax khi dùng baclofen so với giả dược. Thể tích nước tiểu còn lại sau khi đi tiểu, dung tích bàng quang tối đa và MUCP không
khác biệt đáng kể giữa các nhóm. Tỷ lệ tác dụng phụ cũng tương tự nhau, phổ biến nhất là buồn ngủ, chóng mặt và buồn nôn. Một hạn chế quan trọng của nghiên cứu này là thiếu kết quả do bệnh nhân báo cáo để đánh giá các triệu chứng và QoL
- Estrogen:
Sự giảm tương đối độ đàn hồi của thành niệu đạo trong viêm niệu đạo teo do thiếu hụt estrogen có thể là nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu đạo ở phụ nữ sau mãn kinh. Do đó, về mặt lý thuyết, liệu pháp estrogen được kỳ vọng sẽ cải thiện tình trạng này. Hiện chưa có nghiên cứu nào được công bố về việc sử dụng estrogen đặc hiệu để điều trị BOO ở nữ
- Sildenafil
Sildenafil, bằng cách ức chế phosphodiesterase 5, có thể làm tăng mức oxit nitric trong cơ thắt niệu đạo ở nữ giới, do đó thúc đẩy sự thư giãn niệu đạo.
- Hormone phóng thích thyrotropin
Hormone giải phóng thyrotropin (TRH) tiêm tĩnh mạch được coi là chất dẫn truyền thần kinh gây giãn niệu đạo. Cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng.
Trong một nghiên cứu RCT nhỏ trên mười sáu phụ nữ bị khó tiểu, tám người (ba người bị BOO) được phân ngẫu nhiên để tiêm tĩnh mạch 200 μg TRH, và tám người (ba người bị BOO) được tiêm dung dịch muối sinh lý. Không có sự khác biệt về sự suy giảm chiều dài đường cong chức năng và áp lực đóng niệu đạo tối đa giữa các nhóm điều trị, mặc dù nhóm điều trị có sự suy giảm đáng kể so với ban đầu. Không có phân tích phân nhóm nào về phụ nữ bị BOO được báo cáo
- Điều trị phẫu thuật
- Tiêm botulinum toxin vào cơ thắt
Botulinum toxin ức chế giải phóng acetylcholine trước synap, làm giảm trương lực cơ thắt niệu đạo. Nó cũng được cho là làm giảm giải phóng noradrenaline trong niệu đạo để chống lại hoạt động quá mức của cơ thắt niệu đạo ngoài.
Bằng chứng về việc sử dụng Botulinum toxin cho BOO ở nữ giới chỉ giới hạn ở các loạt ca nhỏ. Hầu hết các nghiên cứu đều bao gồm các quần thể hỗn hợp mà không có phân tích phân nhóm, hoặc chẩn đoán rối loạn tiểu tiện không thể được xác định là do BOO. Chưa có nghiên cứu so sánh nào chỉ sử dụng Botulinum toxin trên bệnh nhân BOO nữ được ghi nhận trong tài liệu
Một nghiên cứu lâm sàng (SR) bao gồm một số báo cáo về loạt ca bệnh nhỏ sử dụng onabotA liều thay đổi được tiêm quanh niệu đạo ở phụ nữ bị rối loạn chức năng tiểu tiện cho thấy các triệu chứng được cải thiện, thể tích nước tiểu còn lại và áp lực cơ thắt niệu đạo giảm. Các loạt nghiên cứu lớn hơn ở người lớn (cả hai giới) cho thấy tỷ lệ thành công là 86-100%.
Một nghiên cứu độc lập và phân tích tổng hợp về hiệu quả của tiêm độc tố botulinum A qua niệu đạo trong điều trị BOO, bao gồm 232 bệnh nhân, trong đó 27% là nữ, đã chứng minh rằng sau ba tháng, ở những bệnh nhân bị rối loạn đồng vận cơ thắt bàng quang, tiêm độc tố botulinum A qua niệu đạo đã cải thiện các thông số LUTS, QoL và động lực học tiết niệu (tăng Qmax và giảm PVR) và không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào được báo cáo. Hơn nữa, có sự cải thiện đáng kể về triệu chứng ở những bệnh nhân có kết quả khả quan ở cả bệnh nhân thần kinh và không thần kinh.
Các tác dụng phụ bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) và yêu cầu đặt thông niệu đạo ngắt quản tạm thời. Không có báo cáo nào về SUI. Một nghiên cứu khác báo cáo thất bại ở 3/10 phụ nữ, sau đó được tiến hành xẻ niệu đạo cổ bàng quang. Những bệnh nhân có cải thiện về các triệu chứng khách quan và chủ quan đã được tiêm botulinum
toxin một lần nữa sau sáu tháng kể từ lần đầu tiên
- kích thích thần kinh cùng:
Kích thích dây thần kinh cùng cụt được cho là có tác dụng làm giảm trương lực niệu đạo và hoạt động bằng cách ngăn chặn các xung động hướng tâm niệu đạo ức chế, gây ức chế sự co bóp bình thường của bàng quang
Một đánh giá về 60 phụ nữ đã trải qua SNS (kích thích thần kinh cùng) để điều trị chứng bí tiểu liên quan đến tắc nghẽn đường ra (được định nghĩa là UPP > 100 cm H2O, tăng thể tích cơ thắt niệu đạo > 1,8 mL và EMG bất thường với các lần tiết dịch lặp đi lặp lại và các đợt giảm tốc) cho thấy tỷ lệ đi tiểu tự nhiên chung là 72% trong thời gian theo dõi trung bình là bốn năm. Trong số những người tiếp tục cần thông tiểu ngắt quảng lên đến hai lần mỗi ngày sau phẫu thuật, tần suất ít hơn trước khi phẫu thuật (mức độ không được chỉ định). Có 99 biến cố bất lợi và 63 lần phẫu thuật lại. Trong loạt nghiên cứu này, một nửa số bệnh nhân đã trải qua thủ thuật SNS một giaiđoạn và một nửa còn lại trải qua thủ thuật hai giai đoạn. Tỷ lệ bệnh nhân cần hỗ trợ đi tiểu bằng IC cao hơn ở nhóm hai giai đoạn (27% so với 17%). Các biến cố bất lợi nghiêm trọng hơn (được định nghĩa là các biến cố đòi hỏi phải nhập viện hoặc phẫu thuật lại để giải quyết các vấn đề như mất phản ứng, di chuyển chì và phẫu thuật lại) có liên quan đến thủ thuật một giai đoạn.
Mức độ cải thiện triệu chứng đã được khám phá trong một nghiên cứu tiền cứu và 32 phụ nữ mắc hội chứng Fowler đã trải qua phẫu thuật SNS, tất cả bệnh nhân đều được đánh giá thần kinh qua da trước khi cấy ghép thiết bị cố định. Khoảng 62,5% có tỷ lệ chữa khỏi 100% sau thủ thuật. Tỷ lệ chữa khỏi được xác định bằng việc không còn tiểu không tự chủ, hết nhu cầu thông tiểu ngắt quảng và/hoặc
PVR (thể tích nước tiểu tồn lưu) không đáng kể.
Trong một loạt nghiên cứu đa trung tâm lớn gồm 357 bệnh nhân bị bí tiểu mãn tính và/hoặc dòng nước tiểu chậm, các tác giả nhận thấy rằng áp lực đóng niệu đạo tối đa cao, tuổi trẻ và không có bệnh lý thần kinh tiềm ẩn ảnh hưởng đến tế bào thần kinh vận động dưới có liên quan đến tỷ lệ thành công cao hơn của giai đoạn thử nghiệm điều biến thần kinh xương cùng
6. Khuyến cáo từ EAU 2025
- Luôn đánh giá đầy đủ bằng thăm khám lâm sàng, đo lưu lượng dòng tiểu và tồn lưu sau tiểu trước khi chỉ định điều trị.
- Nội soi bàng quang – niệu đạo nên thực hiện khi nghi ngờ nguyên nhân cơ học.
- Niệu động học là tiêu chuẩn vàng để xác định BOO và phân biệt với bàng quang giảm co bóp.